Пункционно-биопсийные иглы
Пункционно-биопсийные иглы (рис., 17—27). Одной из первых пункционно-биопсийных игл была предложенная А. Биром игла для спинномозговой пункции. Она отличается от обычных инъекционных игл массивной уплощенной головкой, удобной для держания, а также особой конструкцией мандрена, имеющего свою головку. Мандрен плотно входит в канал иглы и его срез совпадает с ее срезом. Т. о., игла и мандрен составляют единый заостренный стержень, сравнительно легко прокалывающий плотные ткани, окружающие спинномозговой канал. Большинство пункционно-биопсийных игл устроено по такому же типу. По достижении концом иглы необходимой глубины мандрен вынимают, в конусное отверстие головки вставляют наконечник шприца и с его помощыо аспирируют нужное количество предназначенного для исследования содержимого. Игла для взятия биопсии из бронха (рис., 20) имеет длину ок. 500 мм и для увеличения жесткости сделана составной.
Игла для пункции сердца с целью определения давления в его полостях предложена Бьёрком (V. О. Bjork) в 1954 г. и имеет длину 460 мм (с насадкой). Находят применение иглы для пункционной биопсии некоторых органов. В них роль инструмента, выкусывающего ткани для исследования, как правило, выполняет мандрен особой конструкции. Так, иглу-выкусыватель для пункционной биопсии почки вкалывают вместе с мандреном, затем последний выдвигают из трубки еще на 20 мм и при обратном втягивании в трубку захватывают имеющимся на его стенке вырезом кусочек ткани. У иглы для пункционной биопсии паренхиматозных органов (рис., 21) мандрен состоит из двух ветвей, которые при его выдвижении из трубки расходятся и при обратном втягивании в трубку захватывают кусочки ткани. Биопсийные иглы для мягких тканей имеют диам. 2,0 и 2,2 мм. Для пункции грудины и извлечения костного мозга применяют иглу Кассирского. Для ограничения глубины вкалывания в ней имеется регулируемый винтом упор. Для извлечения костного мозга из трубчатых костей применяют лечебно-диагностическую костномозговую иглу. Прокол кости осуществляется вращением ее вокруг собственной оси, т. е. игла работает подобно трепану. Ее используют также для введения в костный мозг различных лекарственных веществ. Для внутрикостной анестезии существует специальная игла. Иглы для биопсии и леч. манипуляций диам, более 2,5 мм с мандреном, конец к-рого выполнен в виде трехгранного стилета, принято называть троакарами (см. Хирургический инструментарий). Для биопсии предстательной железы служит троакар-выкусыватель, работающий аналогично игле-выкусывателю. Диаметр его трубки 4,0 и 6,0 мм. Для прокола желчного пузыря, выведения желчи и промывания желчных путей служит троакар-наконечник для желчного пузыря. Для прокола и промывания верхнечелюстной (гайморовой) пазухи применяют изогнутую иглу Куликовского.
Механизм электрохирургического воздействия на ткани
Тканевые эффекты электрохирургии основаны на преобразовании электрической энергии в тепловую. Механизм электрорассечения любой биологической ткани стандартен и состоит из нескольких этапов: 1. При подаче в биологическую ткань электрической энергии происходит разогревание прилежащего к электроду клеточного массива с обратимым разрушением клеток. 2. При превышении температуры 49 °C происходит необратимое разрушение клеток с трансформацией полисахаридов в глюкозу. 3. При дальнейшем повышении температуры происходит быстрая диссекция клеточного пласта с формированием лоскута дегидратированной ткани с высоким удельным сопротивлением электрическому току. На этом этапе «электрорассечение» включает механическое разрушение ткани режущим электродом. 4. При дальнейшем увеличении мощности подаваемой электрической энергии разъединение прилежащего участка биологической ткани происходит взрывообразно. Формируются пузырьки перегретого пара, разрушающего как клеточные, так и тканевые структуры (резание с легкостью «писчего пера»). 5. При превышении определенного предела, за счет ионизации прослойки пара вокруг электрода, происходит образование электрической дуги. Вокруг зоны ионизации за счет высокой теплоотдачи происходит карбонизация краев хирургической раны: • для работы в режиме коагуляции применяют модулированный (импульсный) электрический ток высокой частоты; • для работы в режиме «резания» используют немодулированный (синусоидальный) переменный ток низкого напряжения (до 500 В, рис. 45).
Рис. 45. а — рассечение слизистой твердого неба с помощью электрохирургического метода; б — электрорезекция верхней челюсти: вверху — разрез кожи; внизу — объем удаляемых костных структур верхней челюсти (по: Пачес А. И., 1987).
Эффект «резания» оптимален, когда кончик электрода находится в непосредственной близости от тканей, но не касается их. При соприкосновении электрода с тканями или значительном удалении от них эффект «резания» ослабевает. Рассечение тканей более эффективно, если электрод имеет острый край. Это обеспечивает максимальную концентрацию энергии, определяемую отношением силы тока к площади ткани. В настоящее время для электрохирургических целей используется переменный ток радиочастоты около 500 кГц (500000 колебаний в секунду). Электрохирургическое воздействие на ткани может быть осуществлено в следующих вариантах (режимах): 1. Монополярном. 2. Биполярном. 3. Триполярном (интегрированные свойства одного инструмента для реализации первых двух режимов) — рис. 46.
Рис. 46. Некоторые виды монополярных электродов: а, б, в — стилетообразные; г — игольчатый; д, е, ж — петлевидный; з — шарообразный (по: Medicon instruments, 1986).
Манипуляционные иглы
Манипуляционные иглы — инструменты для осуществления некоторых манипуляций: надрезов, накалывания и нанесения царапин при прививках (рис., 40—47). Это скарификатор-копье Дженнера для прокалывания кожи пальца, заменивший известную иглу Франка, к-рая снята с производства, т. к. более травматична. Скарификатор-копье Дженнера выпускают двух размеров — длиной 2 и 3 мм.
Оспопрививательная игла — небольшой копьевидный нож, другой конец к-рого сделан в виде маленького шпателя для нанесения детрита. В оториноларингологии с помощью парацентезных игл осуществляют прокол барабанной перепонки. В набор для микроопераций на ухе входят так наз. тимпанальные иглы, предназначенные для манипуляций с сухожилиями барабанной перепонки, рассечения спаек и т. п., с круглой накатанной или пластинчатой рукояткой. Кроме того, в этом наборе имеются перфораторы, предназначенные для прокола пластинки стремечка и извлечения костных отломков: прямой, крючкообразный и трехгранный.
В офтальмологии применяют иглы дисцизионные для рассечения спаек сумки хрусталика и радужной оболочки, для извлечения инородных тел из роговицы глаза, иглы Беллярминова для татуажа роговицы.
В стоматологии для медикаментозной обработки канала корня зуба применяют четырехгранные корневые иглы шести номеров. Для целей тканевой терапии находят применение иглы Гордеева двух номеров с диам, трубки 1,5 и 2,0 мм.
Для лечения иглоукалыванием используют специальные тонкие иглы из нержавеющей стали диам. 0,3 мм. Один конец иглы заострен, а на другом имеется специальная головка, облегчающая ее введение в ткани путем вращения (см. Иглоукалывание).
В гистологии применяют препаровальные иглы диам. 1,0 мм, прямые и изогнутые, запрессованные в ручку из полипропилена.
Стерилизация И. м. осуществляется так же, как стерилизация металлического хирургического инструментария (см. Стерилизация, в хирургии).
Библиография Крендаль П. Е. и Кабатов Ю. Ф. Медицинское товароведение, М., 1974; Миронова Н. С. О качестве инъекционных игл, Мед. техника, JVe 1, с. 30, 1970; П e к а р с к и й М. Д. иПолилов Н. А. Затачивание инъекционных игл, Мед. пром-сть СССР, № 1, с. 9, 1,953.
Ю. Ф. Кабатов.
Иглы для инъeкций, инфузий и трансфузий
Иглы для инъeкций, инфузий и трансфузий выполнены в виде трубки, один конец к-рой остро заточен для проникновения в ткани, а другой — заканчивается головкой (канюлей). На рис., 1—3 показаны наиболее распространенные формы заточки инъекционных игл: плоская, кинжальная и копьевидная. Угол заточки а, составленный основной плоскостью заточки с осью трубки иглы от 15 до 45°. Для игл большого диаметра (1 мм и больше) угол среза до 45°, иглы с а = 30° применяют для спинномозговой пункции, наложения пневмоторакса и введения катетеров в вену. Инъекционные иглы имеют небольшую головку с коническим отверстием, к-рое служит для плотной насадки иглы на наконечник шприца (рис., 4). Внутренний конус головки выполняется по международному стандарту с уклоном 2°52′. Наименьший диаметр конического отверстия равен 2,75 мм (иглы для шприцев типа «Рекорд») и 4,0 мм (для цельностеклянных шприцев типа Люэра). При необходимости применения игл с малым диаметром конуса в сочетании со шприцем типа Люэра и игл с большим диаметром конуса в сочетании со шприцем типа «Рекорд» применяют так наз. переходные канюли (см.). Головка иглы обязательно имеет две параллельные поверхности для удержания иглы пальцами, а также небольшой бортик у торца, препятствующий соскальзыванию эластичной трубки в случае необходимости ее присоединения к игле. У инъекционных игл наиболее часты квадратная и круглая головки с двумя лысками (рис., 5 и 6). Иглы, предназначенные для инфузий и трансфузий, имеют более длинную головку оливообразной формы для надежного соединения ее с эластичной трубкой.
Трубки инъекционных игл изготовляют из хромоникелевой нержавеющей стали. Их диаметр от 0,4 до 2,0 мм, а длина от 16 до 150 мм.
Для специальных целей применяют различные модификации игл (рис., 7—16). Так, для ограничения глубины вкалывания используют иглы с бусинкой, ступенчатые и с подвижной муфтой. Игла с бусинкой для инъекций в полость околосердечной сумки была предложена академиком А. Н. Бакулевым. Бусинка укреплена на трубке иглы на расстоянии 2,75 мм от колющего конца. Для изменения глубины вкалывания вместо бусинки применяют передвижную муфточку, как это сделано в игле для пункции заднего свода влагалища. Муфточка тугоподвижна и передвигается с усилием 0,5— 0,8 кг. Ограничительная бусинка, расположенная в 15 мм от конца, есть на иглах для отсасывания стекловидного тела глаза. Эти иглы имеют оригинальную заточку, подобную заточке копьевидного ножа, и выпускаются набором из трех штук, диам, от 0,8 до 1,2 мм. Для прочистки канала иглы снабжаются мандреном — проволокой из нержавеющей стали или латуни, покрытой никелем.
Иглы для инфузий и трансфузий бывают различных модификаций. Типичная игла для вливания — игла к аппарату Боброва. Иглы для переливания крови, помимо оливообразной части, имеют на головке рифленый участок квадратного сечения для удобства удержания их при вкалывании в вену. Широкое распространение получили иглы для внутривенных вливаний с пружинным прижимом, удерживающим их в нужном положении. В СССР выпускаются также иглы с прижимом трех размеров по диаметру трубки (0,8; 1,0 и 1,2 мм). В концевую часть трубки этих игл вставлена заглушка, и вливаемая жидкость проходит через два боковых отверстия в трубке.
Иглы для введения рентгеноконтрастных жидкостей отличаются массивной круглой головкой с винтовой нарезкой на конечной части. С помощью этой нарезки они прочно удерживаются на наконечнике устройства при автоматическом введении рентгеноконтрастных веществ. К инфузионным относятся и иглы, имеющие одно или два отверстия на боковой поверхности и предназначенные для нагнетания и удаления воздуха из емкостей, содержащих инфузионные р-ры. Этими иглами прокалывают пробки и стенки емкостей.
Лигатурные иглы
Лигатурные иглы предназначены для подведения лигатур под сосуд (рис. 63).
Лигатурные иглы могут быть остроконечными и тупоконечными:
— остроконечную иглу применяют при необходимости прокалывания тканей и перевязки артерии вместе с прилежащими тканями единым блоком; — тупоконечные иглы используют для подведения лигатур под сосуд после выполнения оперативного доступа.
Требования, предъявляемые к лигатурным иглам:
1. Прочность рабочей части, исключающая возможность ее излома при работе в глубине рапы.
Рис. 63. Лигатурные иглы (по: Medicon Instruments, 1986 ) : 1 — лигатурная игла Дешана: а — левая; б — правая. 2 — лигатурная игла Купера.
2. Дугообразная форма рабочей части для скольжения по поверхности даже тонкостенного сосуда. 3. Удобство подведения лигатур под сосуд, расположенный на дне глубокой раны. 4. Отсутствие острых кромок для предупреждения ятрогенного повреждения тканей при выведении лигатурной иглы из раны. 5. Широкое ушко для упрощения «зарядки» иглы лигатурами. 6. Форма рукоятки, обеспечивающая точное воспроизведение движения руки хирурга. 7. Достаточная длина «шейки» иглы, позволяющая визуально контролировать положение инструмента в любой момент манипуляции. 8. Уплощенный изгиб рабочей части для возможности сочетанных манипуляций в глубине раны вспомогательными инструментами (пинцетами, зажимами и т. д.). 9. Удобство для работы правой и левой рукой. 10. Небольшие размеры, исключающие ухудшение обзора операционного поля при подведении инструмента под сосуд.
Для удобства фиксации в ладони рукоятка лига турной иглы имеет уплощенную форму. Рукоятка соединена с рабочей частью с помощью сужения овальной формы (шейки). Лигатурную иглу удерживают в руке в позиции «смычка» или «столового ножа». Фиксация инструмента в позиции «писчего пера» приведет к утрате точности движений.
Использование лигатурных игл для перевязки артерий на протяжении
1. Маркируют проекционную линию артерии. 2. Производят с учетом топографо-анатомических особенностей прямой или окольный доступ к сосудисто-нервному пучку.
3. В просвет соединительнотканного влагалища сосудисто-нервного пучка вводят 10-15 мл 0,25% раствора новокаина, производя своеобразное «гидравлическое препарирование». 4. По желобоватому зонду вскрывают стенку футляра сосудисто-нервного пучка. 5. Продольными движениями желобоватого зонда выделяют артерию из жировой клетчатки и рыхлой соединительной ткани на участке длиной 2-4 см. Критерий правильности выделения артерии — матовость ее наружной поверхности. 6. Артерию перевязывают с помощью лигатурной иглы.
Лигатурная игла Дешапа предназначена для лидирования сосудов, расположенных относительно поверхностно.
В зависимости от особенностей топографии сосудисто-нервного пучка и синтопии его элементов для удобства подведения нитей используют правую или левую лигатурную иглу Дешапа.
С помощью лигатурной иглы Купера перевязывают глубоко расположенные кровеносные сосуды. Длина лигатуры, заряженной в иглу, должна в 1,5 раза превышать длину инструмента. При этом один конец должен быть длинным, а другой — коротким.
Лигатурную иглу следует начинать подводить под сосуд с наиболее «опасной» стороны — со стороны прилегающей вены, нерва.
Этапы подведения лигатурной иглы:
1. Рабочую часть лигатурной иглы располагают параллельно стенке сосуда. 2
Осторожно подводят конец лигатурной иглы под заднюю стенку сосуда иод углом приблизительно 45°. 3
Осторожно продвигают рабочую часть лигатурной иглы под задней поверхностью стенки артерии. 4. Конец рабочей части иглы выводят из-под другой стороны артерии, избегая повреждения прилежащих элементов. 5. Контролируя положение рабочей части иглы, конец лигатуры захватывают пинцетом и выводят из раны. 6. Выводят рабочую часть иглы из-под сосуда, располагая ее перпендикулярно сосуду. Траектория выведения лигатурной иглы из раны должна абсолютно соответствовать радиусу изгиба рабочей части.
Выведение лигатурной иглы нужно выполнять медленно и осторожно, исключив ротацию сосуда
-
Проводящие пути эмбриона. Формирование проводящих путей плода
-
Ядерный взрыв. Устройства для рассеивания радиоактивных веществ
-
Советы при раке толстой кишки
-
Лактостаз
- Диагностика перелома нижней конечности. Сбор анамнеза, обследование
Правила рассечения тканей с помощью ультразвуковых инструментов
Не следует сильно надавливать рабочей кромкой инструмента на ткани, так как это может привести к развитию ряда нежелательных эффектов: 1) сильному нагреванию тканей в зоне воздействия и их термическому поражению; 2) механической поломке ультразвуковой пилы или ножа. • Появление своеобразного «писка» свидетельствует о приближении инструмента к металлическому объекту (инородному телу). • При применении современных ультразвуковых щупов не требуется соприкосновения с объектом для определения его координат. • При проведении ультразвукового инструмента вблизи сосудисто-нервного пучка возможно непосредственное или опосредованное его повреждение.
Основные принципы безопасности при применении электрохирургического метода
1. Педалью коагулятора управляет только хирург. 2. Пластину пациента необходимо накладывать на поверхность хорошо кровоснабжаемых мышечных массивов максимально близко к зоне операции. 3. Пластину пациента целесообразно смазывать электрогелем, а не использовать влажную постепенно высыхающую марлевую прокладку. 4
Важно тщательно заземлять операционный стол и коагулятор. 5
Не следует сворачивать кольцами шнур электрода во избежание пробоя изоляции при достижении максимальной мощности. При этом возможно развитие «трансформаторного эффекта» с ожогом тела пациента: • электропровода, направляющиеся к пациенту, должны расходиться, а не перекрещиваться; • длина электропровода должна быть оптимальной (чем длиннее провод, тем больше «ток утечки»); • чем дальше электронож расположен от других приборов, тем меньше помехи от «наводки». 6. Нельзя закреплять электрошнур кожно-бельевой цапкой (зажимом) из-за опасности повреждения изоляции. 7. Ни в коем случае нельзя прокладывать шнур под пациентом (при микротрещинах возможен пробой изоляции). 8. Не следует использовать электрические кабели с заведомо поврежденной изоляцией. 9. Вначале следует установить регулятор на заведомо низкую мощность, а затем плавно осуществлять подбор этого показателя по принципу «от минимума к оптимуму».
Механизм действия
В ультразвуковой хирургии используют инструменты, режущий край которых непрерывно колеблется с частотой от 10 до 100 кГц и амплитудой 5 — 50 мкм. Источники получения ультразвука подразделяют на две группы: 1. Механические. 2. Электрические. В механических преобразователях источником ультразвука является энергия потока жидкости или газа. Механические преобразователи отличаются нестабильностью частот, ограничивающей их практическое применение. Действие электрических преобразователей основано на получении магнитоконстрикционного или пьезоэлектрического эффекта. Магнитоконстрикционный эффект основан на способности тел из железа, никеля и их сплавов периодически менять свои размеры в переменном магнитном поле. Механизм воздействия ультразвука на ткани основан на двух принципах. 1. Механическом, заключающемся в разрушении межклеточных связей за счет вибрации. 2. Кавитационном, основанном на влиянии высокочастотных колебаний на ткани: • в короткий промежуток времени в тканях создается отрицательное давление, которое приводит к закипанию внутри- и межклеточной жидкости. Образующийся при этом пар разрушает оболочки клеток и, распространяясь по межклеточным пространствам, разделяет ткани; • процесс коагуляции основан на денатурации белков крови и образовании естественного коагулянта под действием механических колебаний.
Удаление небольших поверхностных эпидермальных высыпаний в области лица и шеи
Для достижения такой цели применяют методику электродиссекции и электрофульгурации. В этих режимах применяют монополярный электрод, к которому подводят высокочастотный ток небольшой силы, но высокого напряжения: • режим непосредственного соприкосновения активного электрода с тканью при таких условиях называют электродиссекцией (sissus — сухой); • при удалении на 2-10 мм активного электрода от поверхности ткани образуется электрическая дуга непостоянной траектории. Этот эффект называют электрофульгурацией (fulgur — молния); • для придания возникающей электрической дуге стабильности в ряде приборов используют направленную под давлением струю инертного газа(аргона); • обязательным условием для применения указанных методов является относительно «сухая» рабочая поверхность; • следует помнить о невозможности проведения гистологического контроля после применения данных методов; • режим электродиссекции приводит к быстрой дегидратации тканей. Последовательность действий 1. Калибруют прибор на низкую мощность разряда. 2. Игольчатый наконечник прибора устанавливают над нужной точкой: • во избежание механической поломки не следует сильно прижимать кончик электрода в режиме электродиссекции к обрабатываемому участку; • нужно учитывать трудность прогнозирования траектории электрической дуги при использовании режима фульгурации. Электрическая дуга как бы «прыгает» в сторону вследствие образования поверхностного угольного струпа, имеющего другое сопротивление. 3. Режим разрушения продолжается 1-2 сек. При превышении лимита времени возможно обугливание глубжерасположенных тканей с последующим образованием рубцов. 4. Обугленные ткани удаляют с помощью марлевой салфетки, микрохирургических ножниц, кюретки.
Общие правила электродиссекции
1. Во избежание ожога рук работать следует только в медицинских перчатках. 2. Спирт и смоченные им салфетки нельзя использовать при проведении электрохирургической операции во избежание возгорания. 3. Разрез оперативным электродом следует производить достаточно быстро, но так, чтобы не повредить окружающие ткани. Оптимальная скорость движения электрода в режиме резания составляет 5 — 10 мм/сек: • слишком медленное продвижение электрода будет способствовать выраженному гемостазу на фоне сильного ожога тканей вплоть до образования грубого рубца; • электротомию следует проводить плавно и равномерно, исключая толчки и девиацию наконечника; • на конец электрода не должно осуществляться никакого давления.
Удаление образований, значительно возвышающихся нал поверхностью кожи в области лица и шеи
Для этой манипуляции применяют петлевой наконечник. Порядок действий: 1. Активный электрод фиксируют в руке в позиции «писчего пера»
Для повышения точности действий чрезвычайно важно, чтобы локтевая поверхность ладони и мизинца опирались вблизи зоны манипуляции на кожу и подлежащие ткани пациента. 2
Прибор настраивают на режим «резания». 3. Наконечник должен находиться перпендикулярно поверхности кожи. 4
Большим и указательным пальцем другой руки осторожно растягивают кожу вокруг новообразования. 5
Проведя новообразование через петлю, подводят ее кромку к основанию опухоли. 6. Пинцетом захватывают верхушку новообразования и натягивают его основание. 7. Аппарат устанавливают на минимальную мощность. 8. Перемещая петлю по поверхности кожи, производят пересечение основания опухоли. Пересекать основание опухоли следует так, чтобы края раны по возможности были пологими, без образования «колодцеобразного» углубления. 9. Игольчатым или шаровым электродом в режиме диссекции или фульгурации производят выравнивание краев раны.