МАНИПУЛЯЦИЯ :НАРУЖНОЕ ИЗМЕРЕНИЕ ТАЗА

Осложнения беременности и родов при узком тазе

Течение беременности при узком тазе может быть неосложненным или сопровождаться угрозой прерывания на разных сроках, развитием гестоза и фетоплацентарной недостаточности. Наличие узкого таза у роженицы при условии средних размеров головки плода, ее хорошей способности к конфигурации и активной родовой деятельности может не нарушать течение родов. Однако роды при узком тазе часто имеют свои характерные осложнения.

Чаще всего наличие узкого таза сопровождается несвоевременным (преждевременным или ранним) излитием околоплодных вод. Несвоевременное вскрытие плодного пузыря и излитие вод нередко влечет за собой выпадение конечностей плода или петель пуповины. Выпавшие ножка или ручка ребенка создают дополнительные препятствия для изгнания плода, повышая риск родовых травм матери и новорожденного. Пережатие головкой выпавшей петли пуповины может привести к острой гипоксии и смерти плода.

Наличие узкого таза способствует неправильному положению (косому, поперечному) и предлежанию плода (тазовому, лобному или лицевому). При узком тазе больше вероятности преждевременной отслойки плаценты, развития слабости или дискоординации родовой деятельности, затяжного характера родов. Длительное течение родов и безводный промежуток обусловливают риски инфицирования с развитием послеродового эндометрита, метротромбофлебита.

При наличии узкого таза длительное стоянием головки плода в одной плоскости приводит к сдавливанию органов малого таза с последующим некрозом тканей и образованием свищей влагалища. При развитии чрезмерно сильной родовой деятельности повышается опасность разрыва промежности, вульвы и влагалища, матки. Нарушение биомеханизма родов нередко приводит к послеродовым кровотечениям и развитию лохиометры, обусловленным плохой сократимостью матки, задержке лохий.

Наличие у роженицы узкого таза практически всегда представляет угрозу для плода: ребенок может родиться в состоянии гипоксии или асфиксии, с нарушением мозгового кровообращения, черепно-спинальными травмами, что потребует в дальнейшем наблюдения невролога или нейрохирурга, проведения реанимационных, лечебных мероприятий и длительной реабилитации.

3.Истинная конъюгата. Диагональная конъюгата (conjugata diagonalis)

Наружная конъюгата имеет важное значение — по ее величине можно судить о размере истинной конъюгаты. Для определения истинной конъюгаты из длины наружной конъюгаты вычитают 9 см

Например, если наружная конъюгата равна 20 см, то истинная конъюгата равна 11 см; если наружная конъюгата имеет длину 18 см, то истинная равна 9 см и т.д.

Разница между наружной и истинной конъюгатой зависит от толщины крестца, симфиза и мягких тканей. Толщина костей и мягких тканей у женщин различна, поэтому разница между размером наружной и истинной конъюгат не всегда точно соответствует 9 см. Истинную конъюгату можно более точно определить по диагональной конъюгате.

Рис 4.13а. Измерение диагональной конъюгаты.

Диагональной конъюгатой (conjugata diagonalis) называется расстояние от нижнего края симфиза до наиболее выдающейся точки мыса крестца. Диагональную конъюгату определяют при влагалищном исследовании женщины, которое производят с соблюдением всех правил асептики и антисептики. II и III пальцы вводят во влагалище, IV и V сгибают, тыл их упирается в промежность. Введенные во влагалище пальцы фиксируют на верхушке мыса, а ребром ладони упираются в нижний край симфиза (рис. 4.13, а,б). После этого II пальцем другой руки отмечают место соприкосновения исследующей руки с нижним краем симфиза. Не отнимая II пальца от намеченной точки, руку, находящуюся во влагалище, извлекают, и ассистент измеряет тазомером или сантиметровой лентой расстояние от верхушки III пальца до точки, соприкасающейся с нижним краем симфиза.

Рис 4.13б. Измерение диагональной конъюгаты.

— Диагональная конъюгата при нормальном тазе равняется в среднем 12,5—13 см Для определения истинной конъюгаты из размера диагональной конъюгаты вычитают 1,5—2 см.

Измерить диагональную конъюгату удается не всегда, потому что при нормальных размерах таза мыс не достигается или прощупывается с трудом.

Если концом вытянутого пальца мыса нельзя достигнуть, объем данного таза можно считать нормальным или близким к норме. Поперечные размеры таза и наружную конъюгату измеряют у всех без исключения беременных и рожениц.

ИЗМЕРЕНИЕ НАРУЖНЫХ РАЗМЕРОВ ТАЗА

Зная размеры таза, можно предположить течение родов, возможные осложнения при них, вероятность самопроизвольных родов.

Показания: беременность, если женщина планирует ее продолжать.

Противопоказания: нет.

Подготовка инструментов:Тазомер, обработанный дезинфицирующим раствором.

Подготовка беременной:

1. Уложить беременную на кушетку на спину, подстелив индивидуальную подкладную пеленку.

2. Освободить живот от одежды.

Техника выполнения:

Обычно определяют 4 размера таза — три поперечных и один прямой. Сначала определяют поперечные размеры таза.

1. Ветви тазомера берутся в руки таким образом, чтобы большой и указательный пальцы держали пуговки. Шкала делений обращена кверху, к лицу исследуемого.

2. Указательными пальцами прощупывают пункты, расстояние между которыми измеряют, прижимают к ним пуговки раздвинутых ветвей тазомера и отмечают по шкале величину искомого размера:

а) Dist. spinarum расстояние между передне-верхними остями подвздошных костей. Пуговки тазомера прижимают к наружным краям передне-верхних остей. Это расстояние обычно равно 25 — 26 см.

б) Dist. cristarum — расстояние между наиболее отдаленными точками гребней подвздошных костей. После измерения пуговки с остей передвигают по наружному краю гребней подвздошных костей до тех пор, пока не определяют наибольшего расстояния. Оно обычно равно 28 — 29 см.

в) Dist. trochanterica — расстояние между большими ветлами бедренных костей. Женщина продолжает лежать на спине, ноги вытянуты и сдвинуты друг к другу. Отыскивают наиболее выделяющиеся точки больших вертелов и прижимают к ним пуговки тазомера. Это расстояние равно 30 — 31 см. У тучных женщин прощупыванию вертелов мешает подкожный жировой слой. В подобных случаях женщине предлагают поворачивать ступни внутрь и кнаружи, что облегчает нахождение вертелов.

3. Наружная конъюгата — прямой размер таза. Для измерения его женщину укладывают на бок, спиной к исследующему. Нижележащую ногу сгибают в тазобедренном и коленном суставах, вышележащую — вытягивают. Пуговку одной ветви тазомера устанавливают на верхненаружном крае симфиза, конец другой ветви прижимают к надкрестцовой ямке, которая находится между остистыми отростками у поясничного позвонка и началом среднего крестцового гребешка (надкрестцовая ямка совпадает с верхним углом ромба Михаэлиса).

Наружная конъюгата в норме равна 20 см. Зная размер наружной конъюгаты, можно вычислить размер истинной конъюгаты.

Возможные осложнения:нет.

Последующий уход:не требуется.ИССЛЕДОВАНИЕ КРЕСТЦОВОГО РОМБА ( РОМБА МИХАЭЛИСА)

Цель манипуляции:

По размерам ромба судят о форме таза; по выраженности ромба — о телосложении женщины.

Показания: беременность, для решения вопроса о плане ведения родов, о методе родоразрешения.

Подготовка инструментов:Сантиметровая лента, обработанная 5% раствором хлорамина.

Манипуляция проводится в хорошо освещенном кабинете. Обнажить поясничную область, женщина должна стоять на ровной горизонтальной поверхности, без обуви, ноги вместе.

Крестцовый ромб представляет собой площадку на задней поверхности крестца: верхний угол составляет углубление между остистым отростком 5 поясничного позвонка и началом среднего крестцового гребня. Боковые углы соответствуют задневерхним остям подвздошной кости; нижний — верхушке крестца, сверху и снаружи ромб ограничивается выступами больших спинных мышц, снизу и снаружи — выступами ягодичных мышц. Сантиметровой лентой измеряется расстояние то верхнего угла ромба (на уровне 5 поясничного позвонка до нижнего угла — верхушки ромба крестца = 11 см (АА). Затем измеряется расстояние между боковыми углами (ВВ). При нормальном тазе ромб приближается к квадрату, стороны его равны (АВ=АВ). Ромб хорошо виден при осмотре. Если имеется изменение формы таза, меняется и форма ромба: при общеравномерносуженном тазе ромб вытянут в длину, при плоском тазе — ромб уплощен, при плоскорахитическом тазе — верхняя половина меньше нижней, при значительно деформации ромб имеет почти треугольную форму.

Диагностика узкого таза

В диагностике узкого таза уделяется внимание анамнезу беременной: особенностям развития в детстве и в пубертате, перенесенным болезням и травмам. Для распознавания узкого таза производится наружный осмотр, измерение размеров таза и плода, гинекологическое исследование, УЗИ, рентгенопельвиометрия

Косвенными признаками, заставляющими думать о наличие узкого таза у женщины, могут служить рост ниже 160 см, укороченные пальцы стоп и кистей (размер обуви гипертрихоз, нарушения менструального цикла и др. При наружном осмотре у первородящих с узким тазом живот нередко имеет остроконечную форму, у повторнородящих наблюдается отвисание живота.

Проведение пельвиометрии позволяет судить о степени суженности таза. При этом обязательными для измерения являются:

1. Поперечные параметры:

2. Прямой размер — conjugata externa (норма — 20-21 см).

3. Размеры пояснично-крестцового ромба Михаэлиса (вертикальная диагональ — 11 см горизонтальная — 10-11 см).

4. Размеры лонного сочленения (норма 4 см).

Также может проводиться определение дополнительных размеров — боковых конъюгат, объема (окружности) таза, угла наклонения таза. На основании полученных размеров вычисляют истинную конъюгату — прямой размер входа в малый таз, являющийся основным критерием суждения о наличии узкого таза.

Рентгенопельвиометрия позволяет более точно определить истинные размеры малого таза с погрешностью 2 мм: плоскость входа, широкую части, узкую части

С помощью УЗИ определяется соразмерность плода и таза матери, предполагаемый вес плода, что чрезвычайно важно для оценки перспективы родов. Путем влагалищного исследования уточняется емкость таза, исключаются деформации (экзостозы, опухоли), определяется величина диагональной конъюгаты и т

д.

Акушерское пособие во втором периоде родов (на муляже)

АКУШЕРСКОЕ ПОСОБИЕ ПРИ ГОЛОВНОМ ПРЕДЛЕЖАНИИ ПЛОДА («ЗАЩИТА ПРОМЕЖНОСТИ»)

Акушерское пособие при головном предлежании плода применяется при прорезывании головки плода.

Первый момент — профилактика преждевременного разгибания головки. При согнутом положении головка плода рождается малым косым размером — 32 см ткани родового канала минимально сдавливают ее, при этом меньше растягивают мышцы промежности.

— левую руку кладут на лонное сочленение и на прорезывающуюся головку плода;

— ладонной поверхностью плотно прижатых друг к другу пальцев левой руки бережно препятствуют разгибанию и быстрому продвижению головки до тех пор, пока подзатылочная ямка не подойдет под лонное сочленение и не образуется точка фиксации.

Второй момент — уменьшение напряжение тканей промежности путем «заимствования» мягких тканей из области половых губ, выполняется в паузах между схватками.

— правую руку располагают на промежности таким образом, чтобы ладонная поверхность четырех пальцев плотно прилегала к области левой половой губы, а максимально отведенный большой палец — к области правой половой губы;

— ладонью бережно придавливают ткани к прорезывающейся головке;

— надавливая на мягкие ткани больших половых губ кончиками пальцев, низводят их книзу, к промежности.

Третий момент — выведение головки плода, вне потуг, с целью уменьшения опасности разрыва промежности и травмы головки плода. Техника выполнения:

— после того, как головка установилась теменными буфами в половой щели, а подзатылочная ямка (точка фиксации) подошла под нижний край лонного сочленения, необходимо запретить выполнение потуг;

— роженице предлагают глубоко и часто дышать открытым ртом;

— обеими руками задерживают продвижение головки плода до окончания потуги;

— вне потуг правой рукой снимают ткани с лица плода соскальзывающими движениями;

— левой рукой осторожно поднимают головку плода кпереди, разгибая ее. Если возникает угроза разрыва промежности (побледнение кожи, появление трещин), проводят ее рассечение — перинео- или эпизиотомию

Если возникает угроза разрыва промежности (побледнение кожи, появление трещин), проводят ее рассечение — перинео- или эпизиотомию.

— после рождения головки плода осматривают область шеи на возможное обвитие пуповины;

— при наличии обвития осторожно снимают петлю пуповины с шеи через головку;

— при невозможности снять пуповину, особенно если пуповина натягивается и мешает продвижению плода, ее необходимо рассечь между двумя зажимами.

Чевертый момент — освобождение плечевого пояса и рождение туловища плода.

— родившаяся головка плода поворачивается лицом к левому или правому бедру матери (в зависимости от позиции).

— головку плода захватывают ладонями за височно-щечную область (концы пальцев не должны касаться шеи плода, чтобы не вызвать сдавление сосудов и нервов);

— осторожно оттягивают головку книзу до тех пор, пока треть переднего плечика не подойдет под нижний край лона. — после этого головку плода захватывают левой рукой, приподнимая ее вверх;

— после этого головку плода захватывают левой рукой, приподнимая ее вверх;

— правой рукой снимают ткани промежности с заднего плечика;

— когда рождение плечевого пояса завершено, обеими руками осторожно обхватывают грудную клетку плода указательными пальцами обеих рук со стороны спинки, в области подмышечных впадин, и направляют туловище кверху

Причины формирования узкого таза

Формирование анатомически узкого таза у женщины может быть обусловлено многочисленными причинами. В детском возрасте этому могут способствовать врожденные аномалии, ДЦП, недостаточное питание, заболевание рахитом, полиомиелитом. Мужской (андроидный) тип таза встречается при адреногенитальном синдроме (врожденной гиперплазии надпочечников), характеризующимся также другими признаками верилизации. Деформации таза могут быть обусловлены остеомаляцией, туберкулезом и опухолями костей, переломами костей таза, искривлением позвоночника (сколиоз, кифоз, переломы копчика), спондилолистезом, вывихом тазобедренного сустава.

В период пубертата большое влияние на формирование таза оказывает секреция эстрогенов и андрогенов. Эстрогены способствуют росту таза в поперечном размере и его окостенению, андрогены — росту таза и скелета в длину. Поэтому любое гормональное неблагополучие в период полового созревания, приводящее к нарушению соотношения эстрогенов и андрогенов (гипоэстрогения и гиперандрогения), может приводить к формированию узкого таза у девочек-подростков.

Формирование узкого таза тесно связано с подростковой акселерацией, приводящей к быстрому росту длины тела при замедленном увеличении поперечных размеров. На развитие костного скелета девушек оказывают влияние психоэмоциональные перегрузки, стрессы, усиленные спортивные занятия, прием гормонов.