Каковы права у пайщиков ЗПИФ?
Пайщик фонда имеет право на свою долю в доходе, получаемом от управления активами фонда. В случае если эти активы – недвижимость, пайщик будет иметь и долю в собственности на эту недвижимость, но без права выдела ее «в натуре» (то есть без возможности распоряжаться использованием площадей или определением конкретной части объекта, которая принадлежит пайщику). В частности, в свидетельстве о праве собственности на объект будет указано, что его собственниками являются все пайщики ЗПИФ – что может быть удостоверено выпиской из реестра.
Пайщик может продать свой пай на вторичном рынке. Стоимость пая может определяться по-разному.
Несложно рассчитать и стоимость чистых активов фонда (СЧА). Она складывается из балансовой стоимости активов и денежных средств, находящихся на счете фонда. На момент поступления прибыли от активов фонда СЧА всегда будет выше, чем балансовая стоимость объекта. Когда УК распределит доход по пайщикам и на счетах фонда уже не останется свободных денег, полученных от прибыли, СЧА вернется к прежнему уровню.
К примеру, на расчетном счете фонда в банке лежит ноль рублей, но стоимость активов 1 млн рублей. Значит, СЧА составляет 1 млн. Когда активы принесут доход в 100 тыс. руб. и он появится на расчетном банковском счете фонда, СЧА составит 1100 тыс. руб. СЧА может меняться после каждой переоценки фондов независимым оценщиком.
Материалы по теме:
ВЕДЕНИЕ ПОСЛЕДОВОГО ПЕРИОДА
В
настоящее время принята выжидательная тактика ведения третьего периода,
поскольку несвоевременные вмешательства, пальпация матки могут нарушить
процессы отделения плаценты и образования ретроплацентарной гематомы.
Осуществляется контроль:
— общего состояния: цвет кожных покровов, ориентация и реакция на окружающую обстановку;
— показателей гемодинамики: пульс, артериальное давление в пределах физиологичекой нормы;
— количества выделяемой крови — кровопотеря 300-500 мл (0,5% массы тела) считается физиологической;
— признаков отделения плаценты.
Наиболее часто в практике используются следующие признаки отделения плаценты от стенки матки.
Признак Шредера.
Если плацента отделилась и опустилась в нижний сегмент или во
влагалище, дно матки поднимается вверх и располагается выше и вправо от
пупка; матка приобретает форму песочных часов.
Признак Чукалова-Кюстнера.
При надавливании ребром кисти руки на надлобковую область при
отделившейся плаценте матка приподнимается вверх, пуповина не
втягивается во влагалище, а наоборот, еще больше выходит наружу (рис.
9.23).
Рис 9.23. Признак отделения плаценты Чукалова — Кюстнера.А — плацента не отделилась; Б — плацента отделилась
Признак Альфельда.
Лигатура, наложенная на пуповину у половой щели роженицы, при
отделившейся плаценте опускается на 8-10 см ниже от вульварного кольца.
При отсутствии кровотечения к определению признаков отделения плаценты приступают через 15-20 мин после рождения ребенка.
Установив признаки отделения плаценты, способствуют рождению отделившегося последа наружными методами выделения.
К методам наружного выделения последа относятся следующие.
Физиологичные роды. Приемы Леопольда.
В процессе дородового наблюдения беременную следует проинструктировать о правилах поведения в случае начала родов. Пациентка должна сразу же обращаться в родовспомогательное учреждение в любой из ниже перечисленных ситуаций: а) повторение схваток не реже, чем через 5 минут в течение часа; б) внезапное появление водянистых выделений из влагалища (что может быть результатом разрыва плодных оболочек); в) появление значительных кровянистых выделений; г) значительное ослабление шевелений плода.
Во время первичного осмотра в родильном стационаре врач-акушер должен внимательно ознакомиться с данными дородового наблюдения. Ему необходимо знать, как протекала беременность до настоящего момента, каков ее точный срок и каковы результаты предыдущих лабораторных исследований. Подробная беседа с пациенткой поможет определить характер схваток, возможность спонтанного разрыва плодного пузыря или кровотечения, признаки угрожающего состояния самой беременной или плода. Затем выполняется целенаправленное объективное обследование, в которое входят наружное и комбинированное акушерское исследование. Происходящие во время обследования схватки ощущаются и оцениваются специалистом на предмет их силы и частоты.
Сразу после окончания схваток следует выслушивать сердечные тоны плода, чтобы уловить возможную брадикардию. Для наружного акушерского обследования рекомендуется использовать приемы Леопольда. Это приемы пальпации плода через переднюю брюшную стенку, которые позволяют определить положение, предлежание и позицию плода. Положение плода характеризует взаимоотношение продольных осей туловища плода и туловища матери. В 99% случаев плод располагается продольно, т. е. направления осей совпадают. В остальных случаях имеет место поперечное (чаще) или косое (оси находятся под углом 45°) положение. Косое положение с началом родовой деятельности переходит либо в продольное, либо в поперечное.
Предлежание — это характеристика наиболее низко расположенной части плода, которая будет первой продвигаться по родовому каналу. При продольном положении предлежащей частью может быть головка (как правило) или ягодицы плода. Являясь предлежащей частью, головка находится в согнутом положении, с прижатым к груди подбородком. При этом самой низкой точкой головки будет затылок или макушка. Позиция отражает отношение плода к сторонам материнского таза. Головка плода может в той или иной степени быть отклоненной к крестцу или к лону, что будет обозначаться, соответственно, как передний или задний асинклитизм.
Четыре приема Леопольда состоят в следующем: 1-й прием Леопольда. Определение части плода, находящейся в дне матки. При продольном положении это может быть либо головка, либо тазовый конец плода. Ягодицы имеют более крупные размеры и менее четкие контуры, головка более круглая и плотная; она баллотирует, в то время как тазовая часть смещается вместе с туловищем плода.
2-й прием Леопольда. Определение положения мелких частей плода путем пальпации боковых поверностей матки. Одна рука акушера лежит неподвижно, фиксируя плод, а другая пальпирует либо плотную протяженную поверхность спинки, либо мелкие подвижные части (ножки и ручки).
3-й прием Леопольда. Определение степени опущения предлежащей части. Производят смещение предлежащей части из стороны в сторону — головка смещается независимо от туловища (баллотирует); ягодицы смещаются вместе с туловищем. Затрудненное смещение предлежащей части свидетельствует о ее фиксации во входе в малый таз.
4-й прием Леопольда. Определение краниального выступа головки. При выполнении этого приема врач располагается лицом в сторону ног роженицы. Определяется достигаемость нижнего полюса головки. Пока краниальный выступ легко прощупывается, — нижний полюс головки находится выше нулевой позиции.
XI. План ведения родов.
На данном
этапе роды вести консервативно.
В первом
периоде родов необходимо следить за
состоянием роженицы (измерение АД,
пульса, температуры), следить за характером
родовой деятельности, выслушивать
сердцебиение плода. Зафиксировать
момент отхождения околоплодных вод.
Для профилактики гипоксии плода
производить лечение триадой по Николаеву
через каждые 3 часа. Применять обезболивающие
и спазмолитические средства.
Во втором
периоде родов — периоде изгнания следить
за состоянием матери и плода, за
продвижением головки через родовые
пути. При прорезывании головки приступить
к акушерскому пособию:
1. защита
промежности, т.е. сдерживание чрезмерно
быстрого прорезывания головки;
2. выведение
головки;
3.
предупреждение чрезмерного разгибания
головки;
4. освобождение
плечевого пояса;
5. рождение
туловища.
Иметь связь
с веной.
В третьем
периоде, последовом, нужно придерживаться
выжидательной тактики, наблюдая за
роженицей. После проведения катетеризации
мочевого пузыря ждут самостоятельного
отделения плаценты. Если плацента сама
не отделяется, приступают к отделению
последа с помощью наружных приемов или
ручного отделения из полости матки.
Послед тщательно осматривают. Провисти
профилактику гипотонии матки.
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ В АКУШЕРСТВЕ И ПЕРИНАТОЛОГИИ
Оценка сердечной деятельности плода. Сердечная
деятельность является наиболее точным и объективным показателем
состояния плода в анте- и интранатальном периодах. Для ее оценки
используют аускультацию с помощью акушерского стетоскопа,
электрокардиографию (прямую и непрямую), фонокардиографию и
кардиотокографию.
Непрямую электрокардиографию
проводят, наложив электроды на переднюю брюшную стенку беременной
(нейтральный электрод расположен на бедре). В норме на
электрокардиограмме (ЭКГ) отчетливо виден желудочковый комплекс QRS, иногда зубец Р.
Материнские комплексы легко дифференцировать при одновременной
регистрации ЭКГ матери. ЭКГ плода можно регистрировать с 11-12-й недели
беременности, но ее удается записать в 100% случаев лишь к концу III
триместра. Как правило, непрямую электрокардиографию используют после 32
нед беременности.
Прямую электрокардиографию
производят при наложении электродов на головку плода во время родов при
открытии шейки матки на 3 см и более. На прямой ЭКГ отмечаются
предсердный зубец Р, желудочковый комплекс QRS и зубца Т.
При
анализе антенатальной ЭКГ определяют частоту сердечных сокращений,
ритм, величину и продолжительность желудочкового комплекса, а также его
форму. В норме ритм сердцебиения правильный, частота сердечных
сокращений колеблется от 120 до 160 минуту, зубец Р заострен,
продолжительность желудочкового комплекса 0,03-0,07 с, вольтаж 9-65 мкВ.
С увеличением срока беременности вольтаж постепенно повышается.
Фонокардиограмма
(ФКГ) плода регистрируется при наложении микрофона в точке наилучшего
прослушивания стетоскопом его сердечных тонов. Она обычно представлена
двумя группами осцилляций, которые отражают I и II тоны сердца. Иногда
регистрируются III и IV тоны. Продолжительность и амплитуда тонов сердца
заметно колеблются в III триместре беременности, в среднем длительность
I тона составляет 0,09 с (0,06-0,13 с), II тона — 0,07 с (0,05-0,09 с).
КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ РОДОВ
Во
время родов весь организм роженицы осуществляет серьезную физическую
работу, что особенно сказывается на сердечно-сосудистой, дыхательной
системе и метаболизме.
Во время родов отмечаются
тахикардия, особенно во втором периоде (100-110 в минуту), и повышение
артериального давления на 5-15 мм рт. ст.
Одновременно
изменяется частота дыхания: во время схваток экскурсия легких
уменьшается и восстанавливается в паузах между схватками. При потугах
дыхание задерживается, а затем учащается на 8-10 дыхательных движений в
минуту.
В результате активации деятельности
сердечно-сосудистой и дыхательной систем формируется адекватный
метаболизм, удовлетворяющий потребности роженицы. В первом и втором
периодах родов определяется компенсированный метаболический ацидоз в
связи с образованием недоокисленных продуктов обмена. Накопление
молочной кислоты в тканях вследствие интенсивной мышечной работы
вызывает у рожениц озноб после родов.
Течение родов в периоде раскрытия (первый период родов). Период
раскрытия начинается с момента появления регулярных схваток через 15-20
мин и заканчивается после полного раскрытия шейки матки.
В первом периоде родов выделяют латентную, активную фазу и фазу замедления.
Латентная фаза
начинается с началом родовой деятельности и заканчивается раскрытием
шейки матки на 3-4 см. Скорость раскрытия шейки матки в латентной фазе
составляет 0,35 см/ч.
Схватки в латентной фазе при
целом плодном пузыре у большинства рожениц умеренно болезненные и не
требуют обезболивания. У женщин со слабым типом высшей нервной
деятельности схватки даже в латентной фазе могут быть резко
болезненными.
МЕХАНИЗМ РОДОВ
Механизмом
родов является совокупность движений, совершаемых плодом при
прохождении через родовой канал. В результате этих движений головка
стремится пройти через большие размеры таза наименьшими своими
размерами.
Механизм родов начинается тогда, когда головка по мере перемещения встречает препятствие, мешающее ее дальнейшему движению.
Движение
плода под влиянием изгоняющих сил совершается по родовому каналу (рис.
9.8) по направлению проводной оси таза, которая представляет собой
линию, соединяющую середины всех прямых размеров таза. Проводная ось
напоминает форму рыболовного крючка, в связи с изогнутостью крестца и
наличием мощного пласта мышц тазового дна.
Рис.
9.8. Схематическое изображение родовых путей в период изгнания. 1 —
проводная ось таза, по которой проходит головка малым размером
Мягкие
ткани родового канала — нижний сегмент матки, влагалище, фасции и
мышцы, выстилающие внутреннюю поверхность малого таза, промежность — по
мере прохождения плода растягиваются, оказывая сопротивление
рождающемуся плоду.
Костная основа родового канала
имеет неодинаковые размеры в различных плоскостях. Продвижение плода
принято относить к следующим плоскостям малого таза:
• входа в таз;
• широкой части полости малого таза;
• узкой части полости малого таза;
• выхода таза.
Для
механизма родов важное значение имеют размеры не только таза, но и
головки, а также ее способность к изменению формы, т.е. к конфигурации. Конфигурацию головки обеспечивают швы и роднички и определенная
пластичность костей черепа
Под влиянием сопротивления мягких тканей и
костной основы родового канала кости черепа смещаются относительно друг
друга и заходят одна на другую, приспосабливаясь к форме и размерам
родового канала
Конфигурацию головки обеспечивают швы и роднички и определенная
пластичность костей черепа. Под влиянием сопротивления мягких тканей и
костной основы родового канала кости черепа смещаются относительно друг
друга и заходят одна на другую, приспосабливаясь к форме и размерам
родового канала.
ВЕДЕНИЕ РОДОВ
В
родильном доме или в родильном отделении городской или центральной
районной больницы роды ведет акушерка под руководством врача-акушера.
В
России ведение родов на дому не узаконено, но иногда проводится. В
некоторых странах Европы, считают возможным проведение родов на дому.
Для этого необходимо отсутствие экстрагенитальной патологии и осложнений
беременности и возможность быстрой транспортировки роженицы в стационар
при появлении осложнений, присутствие акушерки или врача.
В
стационаре, где есть родильное отделение, очень важен
санитарно-противоэпидемический режим, соблюдение которого начинается в
приемном отделении, где пациентка проходит санобработку. Одновременно
определяют, в каком отделении будут вестись роды. Для этого обязательно
измеряют температуру тела, осматривают кожные покровы, выявляют
экстрагенитальную патологию, изучают документы, в первую очередь
обменную карту.
Роженицу с контагиозным инфекционным
заболеванием (туберкулез, СПИД, сифилис, грипп и т.д.) изолируют в
обсервационном отделении или переводят в специализированное лечебное
учреждение.
ПЕРИОДЫ РОДОВ. ИЗМЕНЕНИЯ В МАТКЕ ВО ВРЕМЯ РОДОВ
Начало
родов характеризуется регулярными схватками через 15-20 мин. Выделяют
три периода родов: первый период — раскрытие шейки матки; второй период —
изгнание плода; третий период — последовый.
В
настоящее время при широком использовании обезболивания, более активной
тактике ведения родов их продолжительность уменьшилась и составляет у
первородящих 12-16 ч, у повторнородящих — 8-10 ч. В руководствах ХIX-XX
веков нормальной называется продолжительность родов 15-20 ч у
первородящих и 10-12 ч у повторнородящих.
Первый период родов — раскрытие шейки матки. Он
начинается с момента появления регулярных схваток, которые способствуют
укорочению, сглаживанию и раскрытию шейки матки. Первый период родов
заканчивается полным раскрытием шейки матки.
Продолжительность первого периода родов у первородящих составляет 10-12 ч, у повторнородящих — 7-9 ч.
Раскрытию
шейки матки способствуют: а) своеобразные, характерные только для матки
сокращения мышц (контракция, ретракция, дистракция); б) давление на
шейку изнутри плодным пузырем, а после излития околоплодных вод —
предлежащей частью плода из-за повышения внутриматочного давления.
Особенности сокращения матки определяются ее строением и расположением мышечных волокон.
С
акушерских позиций матка делится на тело и нижний сегмент, который
начинает формироваться в середине беременности из шейки матки и
перешейка. В теле матки преобладают мышечные волокна, расположенные
продольно или косопродольно. В нижнем сегменте они расположены
циркуляторно (рис. 9.1).
Рис. 9.1. Строение матки в родах.1 — тело матки; 2 — нижний сегмент; 3 — контракционное кольцо; 4 — влагалище
ПРЕДВЕСТНИКИ РОДОВ
В
конце беременности происходят изменения, которые свидетельствуют о
готовности организма к родам, — «предвестники родов». К ним относятся:
•
«опускание» живота беременной в результате растяжения нижнего сегмента и
вставления головки во вход в малый таз, отклонения дна матки кпереди
из-за некоторого снижения тонуса брюшного пресса (наблюдается за 2-3 нед
до родов);
• перемещение центра тяжести тела беременной кпереди; плечи и голова отводятся назад («гордая поступь»);
• выпячивание пупка;
• снижение массы тела беременной на 1-2 кг (за 2-3 дня до родов);
•
повышенная возбудимость или, наоборот, состояние апатии, что
объясняется изменениями в центральной и вегетативной нервной системе
перед родами (наблюдается за несколько дней до родов);
• снижение двигательной активности плода;
•
появление в области крестца и нижней части живота нерегулярных, сначала
тянущих, затем схваткообразных ощущений (прелиминарные боли);
•
выделение из половых путей густой тягучей слизи — слизистой пробки
(выделение слизистой пробки часто сопровождается незначительными
кровянистыми выделениями из-за неглубоких надрывов краев зева);
•
«созревание» шейки матки. Степень зрелости шейки матки определяется в
баллах (табл. 9.1) с использованием видоизмененной шкалы Бишопа.
Таблица 9.1. Шкала оценки «зрелости» шейки матки
Приемы Леопольда-Левицкого: правила выполнения метода
Прежде чем приступать к ощупыванию брюшной стенки беременной, пациентке рекомендуется сходить в туалет и опорожнить мочевой пузырь для предотвращения возможной дискомфортности при пальпации.
Перед началом ощупывания пациентка подготавливается:
- акушером, разъясняется роженице суть процедуры;
- беременная ложится на кушетку животом вверх.
По просьбе врача, пациентка сгибает ноги в коленях, перемещая их в вертикальное положение. Далее врач приступает к пальпационным процедурам. Процедура ручной акушерской методики Леопольда-Левицкого, прощупывания брюшной стенки беременной, состоит из 4 приемов.
Прием 1
Цель первого приема заключается в определении положения плода в дне матки. Врач проводит пальпацию, находясь лицом к лежащей на кушетке пациентке. Поверхностями ладоней, акушером пальпируется верхняя часть живота беременной.
Первый прием Леопольда-Левицкого
Следуя технике 1 приема Леопольда, ладони врача смыкаются на верхней части живота, в районе дна матки. Врач – акушер осторожными, пальпаторными, надавливающими движениями определяет уровень стояния дна матки и положение плода в ней.
Определяется положение плода в дне матки путем прощупывания его частей. На ощупь головка уже развитого эмбриона ощущается как крупная, круглая, подвижная (баллотируемая) часть, а таз как мягковатая неподвижная часть. При косом и поперечном положении плода в дне матки, его части не прощупываются.
Прием 2
Следующий прием определяет позиционирование плода. Не отрывая ладоней от живота, обе руки врача опускаются сверху по бокам матки, примерно до уровня пупка. Определительная пальпация его позиции, проводится постепенно, с поочередным надавливанием ладонями на боковые брюшные стенки беременной.
Постепенное пальпирование помогает врачу определить сторону размещения спинки плода и его верхних частей. При ощупывании плода, спинка пальпационно ощущается плотной гладко-поверхностной частью, а мелкие конечности бугорками.
Прием 3
На этом этапе определяется предлежание плода, т. е. его положение по отношению к входу в малый таз. Ладонь врача перемещается вниз живота, в область лонного сочленения. Ладонь с оттопыренным большим и четырьмя остальными пальцами, отведенными в разные стороны, прикладывается у входа в малый таз.
Далее ладонью с расставленными пальцами обхватывается часть плода, и определяется сторона его предлежания на входе в малый таз. Головка у входа в лоно при пальпации ощущается, как круглая, подвижная (баллотируемая) часть и если она прощупывается, предлежание определяется как головное.
Другой вид предлежания – тазовый. Он диагностируется в случае, если ощупываемая округлая часть статична и не баллотирует.
Прием 4
Применяется непосредственно перед родами. Врач становится лицом к ногам беременной и прикладывает ладони к ветвям лобковых костей. Перемещая поверхности ладоней вдоль плоскостей таза, врач определяет положение плода у входа в таз.
Латерально расположенные ладони продвигаются навстречу друг другу. Если пальцы рук врача смыкаются у входа в таз и прощупываются ягодицы или головка плода значит, он находится при входе в малый таз.
Если руки врача не смыкаются – это указывает на то, что нижняя часть плода уже находится между плоскостями таза беременной.
Приемы Леопольда-Левицкого в акушерстве направлены, прежде всего, на определение позиции положения и предлежание плода
Впрочем, в предродовой период также важно фиксировать размер таза беременной, высоту стояния матки, проводить аускультацию плода. Это поможет врачу максимально эффективно провести роды
Боли в животе перед месячными
Слабые тянущие боли являются свидетельством того, что месячные скоро наступят, и являются одним из признаков ПМС.
Перед месячными неделя, а у вас болит низ живота? Вероятно, причиной этого является овуляция. Такого рода боли, проявляются у пяти процентов женщин ежемесячно, и появляются вследствие разрыва фолликула. Отклонением от нормы данное состояние не считается и никакого лечения не требует.
К прочим причинам болей в животе перед месячными относят:
- снижение уровня эндорфинов в крови;
- воспалительные процессы в организме;
- сильный стресс;
- гинекологические болезни;
- инфекция половых органов.
При появлении сильных болевых ощущений обязательно обратитесь к врачу.
Овуляция перед месячными
Как правило, овуляция перед месячными не должна происходить, ведь яйцеклетка в период кровотечения выводится, однако иногда это возможно. Сроки созревания яйцеклетки могут время от времени изменяться. Главными признаками овуляции являются:
- Увеличение объема выделения слизи из влагалища;
- Сильное половое влечение;
- Небольшие спазмы в животе.
Иногда данные признаки путают с симптомами ПМС. К сожалению, появление перед месячными овуляции может говорить о наличии у женщины гинекологических заболеваний. Кроме того стресс, пагубные привычки, хроническое недосыпание, неправильное питание, чрезмерные физические нагрузки отрицательно влияют на наш организм и могут вызывать нарушения менструального цикла.
Если у вас стабильный менструальный цикл, то появление овуляции перед месячными может быть свидетельством сбоев в работе организма.