Анализ пособий по цовьянову и брахту при тазовом предлежании

ТЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ ПРИ ТАЗОВЫХ ПРЕДЛЕЖАНИЯХ ПЛОДА

В
первой половине беременности часто наблюдаются угроза прерывания
(45,9%), токсикоз (27,5%), истмико-цервикальная недостаточность (9%).

Во
второй половине беременности чаще, чем при головном предлежании
отмечаются угроза преждевременных родов (39,3%), задержка роста плода
(5,3%), маловодие (5,3%).

Осложнения родов. Наиболее частым осложнением при родах в чисто ягодичном, ягодично-ножном и особенно в ножном предлежании является несвоевременное (преждевременное или раннее) излитие околоплодных вод.
Это осложнение обусловлено отсутствием плотного пояса соприкосновения
между предлежащей частью и родовым каналом, вследствие чего нет деления
вод на передние и задние. При каждой схватке околоплодные воды
перемещаются в нижний отдел матки, оказывая большое давление на
околоплодные оболочки, способствуя их разрыву. При длительном безводном
промежутке возможно инфицирование оболочек, плаценты, матки и плода.

Выпадение петель пуповины и мелких частей плода (рис.
12.8) может происходить в момент излития околоплодных вод. При не
плотном поясе соприкосновения между тканями плода и матери выпадение
петель пуповины -не столь грозная патология, как при головном
предлежании. При наличии более плотного пояса соприкосновения, когда
тазовый конец вставляется в таз, не исключено сдавливание выпавшей
пуповины, приводящее к гипо-ксии и гибели плода.

Рис. 12.8. Ягодично-ножное предлежание. Выпадение петель пуповины

ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ ПРИ ТАЗОВЫХ ПРЕДЛЕЖАНИЯХ ПЛОДА

Беременные
с тазовым предлежанием до 28-30 нед нуждаются только в выжидательном
наблюдении, поскольку у большинства (у 70% повторнородящих и у 30%
первородящих) происходит спонтанный поворот плода на головку. С 30 нед
беременности рекомендуют упражнения, направленные на изменение тазового
предлежания в головное. Беременная, лежащая на кушетке, попеременно
поворачивается на правый и левый бок и лежит на каждом из них по 10 мин.
Процедуру повторяют 3-4 раза 3 раза в день. Поворот плода на головку
может произойти в течение 1-й недели.

При
использовании гимнастических упражнений повышается тонус мышц передней
брюшной стенки и матки в результате раздражения барорецепторов матки.
Одновременно происходит раздражение вестибулярного аппарата плода.

Исправить
предлежание позволяет наружный профилактический поворот плода на
головку под контролем УЗИ. В настоящее время рекомендуется проводить его
в 38 нед беременности в условиях стационара с учетом противопоказаний и
осложнений. Для проведения наружного поворота обязательно применяют
b-миметики с целью снижения тонуса матки и проводят кардиомониторинг
плода до поворота и в течение 1 ч после его выполнения.

Метод
родоразрешения при тазовом предлежании должен быть определен до родов. С
учетом этого целесообразна госпитализация беременных с тазовым
предлежанием в стационар при сроке 39 нед. Стационар должен быть
обеспечен хорошо подготовленными кадрами, оснащен современным
оборудованием, иметь круглосуточную анестезиологическую и реанимационную
службы.

При тазовом предлежании родоразрешение возможно как с применением кесарева сечения, так и через естественные родовые пути.

Алгоритм действия. Пособие по Цовьянову при ножном предлежании;

Алгоритм действия.

Пособие по Цовьянову при ножном предлежании

Цель пособия:перевести ножное предлежание в смешанное ягодичное, тем самым расширяя родовые пути и подготавливая их для рождения плечевого пояса и головки.

Показания:ведение родов при ножном предлежании.

1. Как только ножки плода родятся во влагалище, ладонью, наложенной на стерильную пелёнку, закройте половую щель.

2. При каждой схватке противодействуйте изгнанию ножек за пределы половой щели. Такое противодействие оказывается до полного раскрытия маточного зева. К этому времени ягодицы опускаются на тазовое дно: плод как бы садится на корточки, и ножное предлежание переходит в смешанное ягодичное, благодаря чему родовые пути хорошо растягиваются.

3. Момент, когда следует прекратить противодействие, определяется тем, что ножки плода начинают выступать из-под ладони акушера.

Классическое ручное пособие при тазовом предлежании

Цель пособия: освобождение ручек и головки плода.

Показания:запрокидывание ручек при тазовом предлежании.

1. Захватите ножки плода, отведите их к правой (при первой позиции) или левой (при второй позиции) паховой складке и одноимённой рукой со стороны крестцовой впадины выведите заднюю ручку плода. Для этого двумя пальцами надавите на локтевой сгиб и скользя ручкой по грудке плода «умывательным» движением освободите её.

2. Затем двумя руками захватите грудку плода, поверните её на 180° так, чтобы передняя ручка стала задней и освободите вторую ручку, так же как первую.

3. Головка выводится способом Морисо-Левре-Ляшапель. Во влагалище введите кисть акушера (при первой позиции –левую, при второй – правую).

4. Плод «усадите верхом» на предплечье этой руки.

5. Указательным пальцем, введённым в ротик плода, удерживайте головку в согнутом положении.

6. Указательным и средним пальцами наружной руки захватите плечевой пояс плода.

7. Тракции производите наружной рукой сначала вниз на себя, до образования под лобком точки фиксации – подзатылочной ямки, затем вверх. Сначала рождается ротик, затем лицо, лобик, теменные бугры и затылок.

Примечания. Все манипуляции данного приёма следует выполнять очень бережно, чтобы не травмировать плод, так как грубые действия могут привести к травме в шейном отделе позвоночника и повреждению спинного мозга плода.

Классический наружно-внутренний поворот плода на ножку

Цель:перевести плод из неправильного положения в продольное.

Показания: в настоящее время применяют при неправильных положениях плода для оказания неотложной помощи в случае несвоевременного излития вод, или при двойне, если второй плод после рождения первого занял поперечное положение.

Условия: полное раскрытие маточного зева; подвижность плода в матке (плодный пузырь цел или только вскрыт); соответствие размеров плода и таза матери; живой плод.

Ресурсы: оснащение родильного зала, дезинфицирующий раствор, ватные шарики, корцанг, стерильные перчатки, мочевой катетер, фантом, наркозный аппарат, медикаменты, стерильные шприцы.

Алгоритм действия:

1. Выведите мочу катетером.

2. Получите информированное согласие пациентки на операцию.

3. Проведите обработку наружных половых органов

роженицы антисептическим раствором (1% раствор иодоната или 2% раствор йода).

4. Обработайте руки хирургическим способом, наденьте стерильные перчатки.

5. Проведите общее обезболивание роженицы.

6. Указательным и большим пальцами левой руки разведите малые и большие половые губы.

7. Внутреннюю руку, сложенную в «конус» введите во влагалище в прямом размере таза. Если плодный пузырь цел, то вскройте его, и тут же введите кисть в полость матки.

8. Как только внутренняя рука зашла за внутренний зев, ладонь наружной руки уложите на дно матки и зафиксируейте его. При первой позиции вводите левую руку в правую половину матки, при второй правую руку в левую половину матки.

9. При переднем виде захватите нижележащую ножку, при заднем виде – вышележащую ножку (для сохранения переднего вида после поворота). Нахождение ножки «коротким путем» — рука продвигается к месту, где располагается тазовый конец плода. Нахождение ножки «длинным путем» — рука скользит по туловищу плода, ягодичной области, бедру и голени.

10. Захватите ножку за голень: 4 пальца обхватывают голень, большой на задней поверхности голени и надколенной ямки. Внутренней рукой низведите ножку до половой щели.

11. Наружнюю руку расположите на головке плода. Во время извлечения плода головку отклоняйте в сторону спинки плода.

12. Поворот считается законченным, когда из половой щели показывается ножка до колена. Вслед за поворотом выполняется извлечение плода за тазовый конец.

Список литературы

1. Bracht E. Zur Manualhilfe bei Beckenendlage. Geburtsh. Gynakol. 1936; 112: 271.
2. Martius H. Die geburtshilflichen Operationen. 8th Aufl. Stuttgart: Georg Thieme Verlag; 1952.
3. Freijer J.H.C. On breech positions. University of Amsterdam; 1930.
4. Sikkel-Buffinga A.J. Breech presentation. University of Amsterdam; 1954.
5. Hoogeveen A.J.A. About breech presentation, especially treatment using the Bracht method. University of Utrecht; 1956.
6. Цовьянов Н.А. Течение и ведение родов при ягодичном предлежании. Журнал акушерства и женских болезней. 1929 ; 40(3): 372-9.
7. Бодяжина В.И., Шмакин К.Н., Кирющенков А.П. Акушерство. М.; 1986.
8. Bracht E. Zur Beckenendlage-Behandlung. Frauenheilk. 1965; 25: 635-7.
9. Verhoeven A.T.M. Method of Bracht — 70 years. Tijdschr. Obstet. Gynaecol. 2006; 119: 8-12.
10. Verhoeven A.T.M., De Leeuw J.P The theory of the Bracht method and its practical consequences. Tijdschr. Obstet. Gynaecol. 2008; 121: 58-60.
11. Verhoeven A.T.M. Eponyms and history of breech delivery. Haarlem: DCHG; 2010.
12. Verhoeven A. De handgreep van Bracht. Een historische analyse van de onjuiste beschrijving in de verloskundige handboeken over stuitgeboorte. Ad fontes Cahier 3, TMGN. (Urk 2021) 37 pp. ISBN 978-90-831338-2-9. Available at: https://tmgn.nl/uploaded_files/cahier3_Bracht.pdf
13. Greenhill J.P., Friedman E.A., eds. W.B.Saunders Company, Philadelphia: W.B.Saunders Company; 1974.
14. Kunzel W, Breech Delivery — European Practice Gynaecology and Obstetrics. Series. Elsevier; 2003.
15. Dorr P.J., Khouw V.M., ChervanakFA., Grunebaum A., Jacquemyn Y., Nijhuis J.G., Obstetric interventions. 2017, Cambridge University Press; 2017.
16. Dudenhausen J.W, Pschyrembel W. Praktische Geburtshilfe mit geburtshilflichen Operationen. 22nd ed. Berlin: Verlag; 2019.
17. Enno van Gelder H.A. Russia, Epos van leed en strijd, De geschiedenis van het Russische volk. Russia epos of song and strife. The history of the Russian people. Amsterdam: Elsevier; 1949.
18. Cunningham FG., Mac Donald P.C., Gant N.F et al., eds. Williams obstetrics. 20 th ed. Stamford: Appleton & Lange; 1997.
19. Vajdik J., Fabian T, Sum L. Use of the Covjanov and Bracht method delivery technic in breech presentation. Gynekol. 1977; 42(9): 682-5.
20. Цвайнер Я.П. Ведение родов при тазовых предлежаниях по спосо­бу Цовьянова. Советская медицина. 1952; 3: 40-1.
21. Беляев И.Т. К вопросу ведения родов по методу Цовьянова при ножных предлежаниях. Акушерство и гинекология. 1952; 1: 39-41.
22. Чернуха Г.Е., Пучко Т.К. Всех ли женщин с тазовым предлежанием плода при доношенной беременности следует родоразрешать путем кесарева сечения? Акушерство и гинекология. 2007; 2: 8-14.
23. Адамян Л.В., Артымук Н.В., Баев О.Р., Белокриницкая Т. Е., Краснопольский В.И., Логутова Л.С., Мельников А.П., Петрухин В.А., Пучко Т.К., Смольнова Т.Ю., Филиппов О.С., Шмаков Р.Г., Малышкина А.И. Тазовое предлежание плода. Клинические рекомендации. Министерство здравоохранения Российской Федерации; 2020. Доступно по: https:// cr.minzdrav.gov.ru/recomend/626_1
24. Цвелев Ю.В., Айламазян Э.К., Беженарь В.Ф. Связь времен. Акушеры- гинекологи России за три столетия. Биографический справочник. СПб: Изд-во Н-Л, 2010. 575 с.
25. Данилишина Е.И. Жизнь и деятельность Наполеона Аркадьевича Цовьянова (к 100-летию со дня рождения). Акушерство и гинекология. 1982; 2: 60.
26. Наполеон Аркадьевич Цовьянов (1882-1965). Некролог. Акушерство и гинекология. 1966; 1: 78.
27. Tsovyanov N.A. A new method for performing a breech delivery. Akushtrstvo i ginekologiya. 1949: 2.

Поступила 21.10.2021

Принята в печать 01.12.2021

Received 21.10.2021

Accepted 01.12.2021

МЕХАНИЗМ РОДОВ ПРИ ТАЗОВЫХ ПРЕДЛЕЖАНИЯХ ПЛОДА

Продвижение
плода по родовому каналу начинается в конце первого периода родов,
после излития околоплодных вод. В начале родов ягодицы, как правило,
располагаются поперечным размером (lineaintertrochanterica) над одним из косых или поперечных размеров плоскостей входа в малый таз.

При тазовых предлежаниях различают шесть моментов механизма родов (рис. 12.3).

Рис.12.3.
Механизм родов при тазовом предлежании.А — внутренний поворот ягодиц
(первый момент); Б — боковое сгибание поясничного отдела позвоночника
(второй момент; В — внутренний поворот плечиков и наружный поворот
туловища (третий момент); Г — сгибание и рождение головки (шестой
момент)

Первый момент — внутренний поворот ягодиц.
Он начинается при переходе ягодиц из широкой в узкую часть полости
малого таза. Поворот совершается таким образом, что в выходе таза
поперечный размер ягодиц оказывается в прямом размере таза.

Первой
опускается ягодица плода, обращенная кпереди. Она подходит под лобковую
дугу, образуется точка фиксации между нижним краем лонного сочленения
таза матери и подвздошной костью плода, обращенной кпереди.

Второй момент — боковое сгибание поясничной части позвоночника плода. Дальнейшее
поступательное движение приводит к боковому сгибанию позвоночника
плода. При этом ягодица, обращенная кзади, выкатывается над промежностью
и вслед за ней из-под лобкового сочленения окончательно рождается
ягодица, обращенная кпереди. В это время плечики вступают своим
поперечным размером в тот же косой размер входа в таз, через который
прошли ягодицы, так, что спинка плода поворачивается кпереди.

ДИАГНОСТИКА ТАЗОВЫХ ПРЕДЛЕЖАНИЙ

Диагностика основывается на данных наружного акушерского, влагалищного, ультразвукового исследования.

Наружное акушерское исследование (четыре приема Леопольда) позволяет заподозрить тазовое предписание.

В
процессе осуществления первого приема в дне матки определяют округлую,
плотную, баллотирующую головку, нередко смещенную от средней линии
живота вправо или влево. Дно матки при тазовых предлежаниях стоит выше,
чем при головном предлежании, при одном и том же сроке беременности. Это
обусловлено тем, что тазовый конец плода в отличие от головного обычно
находится над входом в малый таз до конца беременности и начала родов.

При втором приеме наружного акушерского исследования по спинке плода определяют его позицию и вид.

При
третьем приеме над входом или во входе в таз прощупывается крупная,
неправильной формы предлежащая часть мягковатой консистенции, не
способная к баллотированию.

Четвертый прием позволяет
уточнить характер предлежащей части и ее отношение ко входу в малый таз.
Тазовый конец плода, как правило, располагается высоко над входом в
малый таз.

Сердцебиение плода при тазовых предлежаниях
наиболее отчетливо прослушивается выше пупка, иногда на его уровне,
справа или слева (в зависимости от позиции).

Во время
наружного акушерского исследования при хорошо развитых мышцах брюшной
стенки, повышенном тонусе матки, нарушении жирового обмена, двойне,
анэнцефалии диагностика тазового предлежания затруднена.

При
влагалищном исследовании через передний свод прощупывается объемистая
мягковатой консистенции предлежащая часть плода, которая более плотная и
круглая по сравнению с головкой.

КЛАССИЧЕСКОЕ РУЧНОЕ ПОСОБИЕ ПРИ ТАЗОВОМ ПРЕДЛЕЖАНИИ ПЛОДА

Классическое ручное пособие при тазовом предлежании плодазаключается в выведении ручек и головки во втором периоде родов.

Показанием к
ручному пособию является задержка рождения ручек и головки, которая
находится в полости малого таза. Если после рождения туловища до нижних
углов лопатки не произошло рождение ребенка, в течении 2-3 мин, то
приступают к ручному пособию.

Методика. Сначала
освобождают ручки, а затем головку плода. Ручки начинают освобождать
после рождения туловища плода до угла лопатки обращенной кзади. Первой
освобождают ручку, обращенную кзади (к промежности), так как только в
этом отделе родовых путей акушер может ввести руку и достичь локтевого
сгиба ручки плода (рис. 12.11).

• Каждая ручка плода выводится одноименной рукой акушера — правая ручка — правой, левая ручка — левой.

• Первой всегда освобождается ручка, обращенная кзади.

•
Для освобождения обращенной кпереди ручки туловище плода поворачивают
так, чтобы вторая ручка находилась со стороны промежности.

Рис.
12.11. Ручное пособие при тазовом предлежании.А — освобождение нижней
левой ручки. Туловище плода отведено к противоположному паху матери; Б —
Освобождение второй (правой) ручки после поворота туловища на 180°

Освобождение
ручек проводят при расположении туловища плода в прямом размере. При
первой позиции левой рукой (см. рис. 12.11) берут за голеностопные
суставы ножек и туловище плода размещают параллельно правому паховому
сгибу матери. Правой рукой входят со стороны промежности в родовые пути и
доходят до локтевого сгиба ручки плода. Умывательным движением (перед
личиком) извлекают ручку. При этом следует избегать сильного давления на
плечевую кость и предплечье из-за опасности их повреждения. Ручка,
обращенная кпереди, иногда рождается сама. Если этого не происходит, то
плод следует повернуть на 180°так, чтобы оставшаяся ручка
была бы обращена к промежности

Для этого двумя руками обхватывают
грудку плода (большие пальцы расположены на спинке) и осторожно
поворачивают плод так, чтобы спинка прошла под лоном. С целью облегчения
такого сложного движения плод следует слегка подтолкнуть вверх, внутрь
матки

Для освобождения второй ручки туловищу плода вновь придается
положение, параллельное паховому сгибу матери, и ручка извлекается за
локтевой сгиб перед личиком плода (умывательное движение).

Акушерство и Гинекология №1 / 2022

Оглавление номера

Анализ пособий по Цовьянову и Брахту при тазовом предлежании

25 января 2022

Клиника Изала, Зволле, Нидерланды

В России при родоразрешении через естественные родовые пути в тазовом предлежании плода используется ручное акушерское пособие по Н.А. Цовъянову (1928). Практически этот же метод применяется во многих странах Европы и Южной Америки, но назван в честь Брахта (1935). Мы провели исторический анализ пособия по Цовъянову и метода Брахта. Были изучены исходные тексты с описанием обоих методов, чтобы понять, есть ли между ними какие-либо сходства и/или различия, и определить, кто мог бы быть первым, если бы методы были полностью идентичны. Основная цель пособия по Цовьянову — попытаться сохранить физиологическое членорасположение плода (ножки плода вытянуты вдоль туловища и прижимают скрещенные ручки к грудной клетке) и обеспечить направление его туловища по оси родового канала. После прорезывания ягодиц их захватывают обеи¬ми руками так, чтобы большие пальцы легли на прижатые к животу бедра плода, а остальные пальцы — на поверхность крестца. Теоретическое обоснование метода Брахта заключалось в следующем: «Гравитация радикально нарушает рождение человека в положении лежа на спине с того момента, как рождается около половины туловища ребенка. Это нарушает физиологическое членорасположение плода и приводит к осложнениям… Этому нарушению препятствует предложенное мной (Брахтом) ручное пособие». Таким образом, это классический случай «множественного открытия». Заключение: Теоретическая основа обоих методов одинакова. Но Цовьянов, в отличие от Брахта, не применял надавливание на переднюю брюшную стенку над лоном роженицы.

Н.Н. Ван Гринсвен-Дмитриева работала гинеко­логом в клинике имени Груздева (родильный дом №3) г. Казани с 1994 по 2001 гг. Родоразрешение через естественные родовые пути при тазовом пред­лежании плода проводилось с применением руч­ного акушерского пособия по Н.А. Цовьянову. Практически этот же метод применяется в Нидерландах и во многих странах Европы и Южной Америки, но назван в честь Брахта, который проде­монстрировал свой метод в 1935 г. для Берлинской ассоциации гинекологов .

В основном руководстве Маритуса (1958), в отличие от его учебника 1940 г., упоминается, что русский Цовьянов рекомендовал метод, аналогичный мето­ду Брахта, в 1928 г. . В голландских диссертациях 1930-1956 гг. о тазовом предлежании об этом не упо­миналось . Мы сравнили тексты с описаниями обоих методов, чтобы определить, есть ли между ними сходства и/или различия, и оценить, кто из авторов был первым.

Пособие по Цовьянову при чисто ягодичном предлежании плода (1928)

Основная цель пособия по Цовьянову — сохра­нить физиологическое членорасположение плода (ножки плода вытянуты вдоль туловища и прижи­мают скрещенные ручки к грудной клетке) и обес­печить направление его туловища по оси родового канала (рис. 1).

Это обеспечивает правильную подготовку родовых путей к рождению плечевого пояса и последующей головки.

Основная цель пособия — предотвратить отде­ление ножек от туловища и их преждевременное рождение, а также поддержать нормальное физио­логическое положение плода.

Кроме того, цель состоит в том, чтобы добиться полного раскрытия шейки матки и продвижения ягодиц в малый таз так, чтобы ягодицы опустились как можно глубже до того, как начались активные потуги.

После прорезывания ягодиц применяется посо­бие по Цовьянову, которое при полном тазовом предлежании состоит из 4 основных этапов:

• рождение плода до пупка;
• рождение от пупка до лопаток;
• рождение плечевого пояса и ручек;
• рождение головки.

С момента рождения ребенка до пупка плечи находятся у входа в малый таз, и может произойти сдавление пуповины. Если ребенок не родится в течение 5 минут после рождения до пупка, может возникнуть . Если рождение ребенка от пупка займет больше 10 минут, ребенок может погибнуть.

Техника пособия по Цовьянову при чисто ягодичном предлежании

После прорезывания ягодиц их захватывают обеими руками так, чтобы большие пальцы легли на прижатые к животу ножки плода, а остальные пальцы — на поверхность крестца (рис. 2).

DOI: https://dx.doi.org/10.18565/aig.2022.1.164-168

Ван Гринсвен-Дмитриева Н.Н., Верхувен A.T.M.

Статья платная, чтобы прочесть ее полностью, вам необходимо произвести покупку