Аускультация сердца

Стандартная техника аускультации сердца

Техника прослушивания сердца несложна, но требует соблюдения определенной последовательности. Врачи усваивают алгоритм действий со студенческих лет и выполняют его не задумываясь.

Проведение процедуры начинают с предложения пациенту снять верхнюю одежду. При обильной растительности на груди волоски смачивают водой или кремом. Точки выслушивания выбраны по минимальному расстоянию между исследуемой зоной и головкой фонендоскопа. Стандарт предусматривает 5 точек, как обязательный набор, но при патологии возможно использование и других.

Перед прослушиванием каждой точки врач «командует»: «Сделайте глубокий вдох, все выдохните и задержите дыхание!» На выдохе сокращается воздушная прослойка легочной ткани, а сердце «приближается» к грудной клетке. Следовательно, звучание будет более четким и сильным.

Такой же эффект ожидается от выслушивания в положении на левом боку. Для усиления интенсивности иногда предлагают натужиться или сделать несколько приседаний.

Нормы расположения исследуемых зон и их проекция на грудную клетку известны, но врачу рекомендуется проверять себя предварительной пальпацией, так удается корректировать получение оптимального варианта

Очередность аускультации:

• в области верхушечного толчка — исследуется митральный клапан и левое атриовентрикулярное отверстие;
• справа от грудины во втором межреберье — устье аорты и работа аортального клапана;
• слева от грудины во втором межреберье — прослушивают клапан легочной артерии;
• над основанием мечевидного отростка в нижней части грудины — правое атриовентрикулярное отверстие и трехстворчатый клапан;
• в третьем межреберьи по левой границе грудины — место прослушивания аортального клапана.

Дополнительные зоны аускультации находятся:

• над всей грудиной;
• слева в подмышечной впадине;
• на спине в межлопаточном пространстве;
• на шее в области сонных артерий.

Образование тонов

Растяжение и сокращение волокон миокарда, движения створок клапанов и шумовые эффекты струи крови рождают звуковые колебания, которые улавливает человеческое ухо. Таким образом, выделяют 4 тона:

1 тон сердца появляется во время сокращения сердечной мышцы. Он складывается из:

• Вибрации напряженных волокон миокарда;
• Шума схлопывания створок председрно-желудочковых клапанов;
• Вибрации стенок аорты и легочного ствола под давлением поступающей крови.

В норме он доминирует на верхушке сердца, которая соответствует точке в 4-м межреберье слева. Выслушивание первого тона по времени совпадает с появлением пульсовой волны на сонной артерии.

2 сердечный тон появляется через короткий промежуток времени после первого. Он слагается из:

• Схлопывания створок аортального клапана:
• Схлопывания створок клапана легочного ствола.

Он менее звучный, чем первый и превалирует во 2-м межреберье справа и слева. Пауза после второго тона более длинная, чем после первого, так как она соответствует диастоле.

3 сердечный тон не является обязательным, в норме он может и отсутствовать. Он рождается колебаниями стенок желудочков в тот момент, когда происходит пассивное заполнение их кровью. Чтобы уловить его ухом, необходим достаточный опыт в аускультации, тихое помещение для обследования и тонкая передняя стенка грудной полости (что встречается у детей, подростков и астеничных взрослых).

4 сердечный тон также относится к необязательным, отсутствие его не считается патологией. Он появляется в момент систолы предсердий, когда происходит активное заполнение желудочков кровью. Четвертый тон лучше всего выслушивает у детей и субтильных молодых людей, у которых грудная клетка тонкая, а сердце плотно прилегает к ней.

точки аускультации сердца

Какими методами должен владеть врач

Узкая врачебная специализация не исключает общей подготовки врача-лечебника. В стандартный набор знаний и умений начинающего доктора обязательно входят:

• личный осмотр пациента;
• пальпация — прощупывание плотного органа, края для определения консистенции, размеров; пульса, области сердца — для выяснения ударной волны, силы сердечного толчка;
• перкуссия — определение границ тупости по характеру звука, получаемого при постукивании по пальцу над органами, обладающими разной плотностью;
• аускультация — выслушивание стандартных точек тела, расположенных над зонами, максимально приближенными к передвижению жидкости внутри полых органов, от скорости течения и препятствий зависит возникновение шума.

Рассмотрим возможные результаты применения методов пропедевтики в диагностике сердечной патологии.

Смещение верхушечного толчка влево и вниз указывает на гипертрофию левого желудочка

А что слышим

При проведении диагностики на слух можно оценивать частоту и ритм сердечных сокращений, наличие экстрасистол, а также тоны и шумы. Сначала оценивают общие характеристики ритма, тоны сердца, и только затем шумы. Разберем подробней.

Верхушечный толчок или первый систолический тон

Первый тон характеризует начало систолы. При частом пульсе первый тон бывает сложно распознать на слух, поэтому врачи прибегают к различным методам для точного определения первого тона. Самый распространенный способ: определение верхушечного толчка, он совпадает с прослушиваемым первым тоном.

Первый тон образуется из-за закрытия митрального и трикуспидального клапана. Ошибочно предполагать, что слышны сами смыкания створок, поскольку звук распространяется из-за замедления движения крови в желудочках.

Первый тон состоит из двух компонентов, которые связаны с митральным и аортальным клапаном. При аускультации компоненты тона сливаются и врач слышит только один звук. Звук делят на громкий или тихий, единый или расщепленный.

Тише-громче

Усиление или ослабление громкости первого тона говорит о различных патологиях в сердце, механизм образования звуков также различен, как и причина его появления.

Таблица 1:

Усиление	Ослабление
Диагноз	Механизм	Диагноз	Механизм
Митральный стеноз	Часть клапана поднимается и издает при этом громкий хлопающий звук	Митральная недостаточность	Неподвижность или ослабление створок митрального клапана приводят к снижению громкости I(м) компонента тона
Тахикардия	Створки клапана закрываются быстрее	Аортальная недостаточность	Створки митрального клапана поднимаются раньше, чем необходимо
Эффект Франка-Старлинга	Инфаркт миокарда	Из-за пораженного инфарктом участка давление в желудочках ниже обычного
Брадикардия	Когда желудочки сокращаются, створки клапанов уже закрыты
Укорочение интервала PQ	Желудочки сокращаются раньше и створки клапанов поднимаются быстрее	Гипотиреоз	Снижается скорость закрытия створок + сопутствующая брадикардия
удлиннение интервала PQ на ЭКГ	Створки клапана максимально приближены к закрытию
Полная блокада левой ножки пучка Гиса	Неравномерное сокращение структур сердца приводит к уменьшению скорости дижения створок

Помимо монотонного увеличения или ослабления громкости тон может колебаться.

Непостоянство громкости тона можно наблюдать при следующих отклонениях в сердечной деятельности:

• Удлинение интервала PR или PQ;
• Экстрасистолия;
• Мерцательная аритмия;
• Блокада.

То что для взрослого патологий, для ребенка может быть нормой.

2 компонента одного тона

Второй характеристикой тона является расщепление. При аускультации первого тона можно услышать митральный и трикуспидальный компонент.

Проявление расщепление может быть нормой, например при аускультации детей, или проявлением патологии при полной блокаде правой ножки пучка Гиса.

Важно! При аускультации первого тона может быть слышен тон изгнания. Тон изгнания можно услышать при легочной и артериальной гипертензии

Тон представляет собой громкий, резкий, хлопающий звук и говорит о растяжении аорты или же легочной артерии, а также об открытии полулунных клапанов.

Как прослушивают сердцебиения плода, особенности аускультации детей

По сердцебиению плода акушер-гинеколог судит о нормальном протекании беременности или выявляет ее патологию. На начальных этапах сердцебиения определяются только при УЗИ диагностике. До восьмой недели частота сокращений должна составлять 110–140 в минуту. Со второго триместра увеличивается до 160.

Акушеры используют старую модель стетоскопа

Стетоскоп позволяет услышать не только тоны плода, но и звуки от движений, маточные шумы будущей мамы, выявить многоплодную беременность, различить положение плода в матке.

Место оптимального прослушивания определяется расположением плода:

• если ребенок лежит головкой вниз, сердце прослушивается ниже пупка;
• при тазовом предлежании ягодичками — сердцебиение регистрируется выше пупка женщины;
• при разогнутом положении, когда грудная клетка прилежит к стенке матки — звучание более громкое, чем при касании согнутой спиной.

На сердечные тоны плода оказывают влияние:

• благополучие течения и срок беременности;
• тепло или холод;
• заболевания материнского организма.

Прекращение сердцебиений указывает на серьезную патологию, смерть плода, нарушение развития.

Аускультация сердца у детей требует особых навыков. Врач, занимающийся лечением взрослых пациентов, при первом прослушивании ребенка приходит в ужас от яркой слуховой картины. Грудная стенка у малыша достаточно тонкая, поэтому все звуки проводятся максимально громко.

Функциональный шум прослушивается на верхушке, слева от грудины, имеет нежное звучание

Алгоритм аускультации в педиатрической практике и техника не отличаются от терапии. Для оценки информации нужно знать особенности детского возраста:

• в период новорожденности тоны могут быть глухими;
• «эмбриокардия» — маятникообразный ритм первого и второго тона, нормальна для первых дней жизни, старше двух недель — расценивается как патология, встречается при дизентерии, воспалении легких, пороках развития;
• с двух лет в норме прослушивается акцент и расщепление второго тона на легочной артерии;
• шумы у новорожденных указывают на врожденные пороки;
• с трех лет шум чаще всего связан с ревматическими атаками;
• функциональные шумы в период полового развития связаны с тонусом сосудов, миокарда, створок и хорд клапанов.

Метод аускультации в руках опытного врача продолжает играть большую роль в диагностике. Подтвердить или опровергнуть свое мнение доктор может, направив пациента на фонокардиографию, допплеровское исследование

Важно получить наиболее достоверный результат и решить проблему лечения

Что может выявить врач на обычном приеме?

Внимание врача во время приема обращено на:

• оттенок кожи, цвет губ пациента — бледность указывает на спазм периферических сосудов, синюшность губ, пальцев, ушей — на недостаточность кровообращения;
• отечность — для отеков сердечного происхождения характерна плотная консистенция, локализация на нижней части туловища;
• расширенные венозные сосуды на ногах и руках — свидетельствуют о варикозной болезни вен, застойной недостаточности;
• пульсация шейных вен и сонных артерий — характерны для застоя в малом кругу, аортальных пороков;
• у ребенка выступающая вперед часть грудины (сердечный горб) — встречается в случаях врожденного или приобретенного порока на фоне значительного увеличения полости желудочков.

Пальпация области сердца позволяет:

• определить верхушечный толчок, смещение в пятом межреберье влево более 1 см от срединноключичной линии показывает расширение границы, увеличение левого желудочка;
• положив руку на основание в области ключиц и 1 межреберья, можно почувствовать характерное дрожание типа «кошачьего мурлыканья» при сужении аорты, а на верхушке имеет значение разлитой куполообразный толчок.

Перкуссия устанавливает приблизительные границы сердечной тупости. По ней можно судить об увеличении желудочков, сосудистого пучка.

Подготовка врача и пациента

Врач должен предупредить о процедуре. Надо объяснить для чего проводится аускультация, как ее будут проводить, и как при этом должен вести себя пациент. Помимо этого необходимо подготовить аппарат для аускультации и кабинет.

• Фонендоскоп.
  1. Фонендоскоп или стетоскоп должен пройти поверку и быть постоянным. Чем дольше врач пользуется прибором для аускультации, тем лучше слышит изменения звука.
  2. Врачу следует продезинфицировать мембрану или камеру (если используется стетоскоп) и согреть головку фонендоскопа. Тепло и обеззараживание нужны для комфорта и безопасности пациента.
• Руки. Руки врача должны быть чистыми и теплыми, поскольку прикосновений к пациенту не избежать. В случае с женщинами можно попросить о том, чтобы пациентка сама поддерживала грудь, чтобы не нарушать личное пространство.
• Положение пациента.
  1. Если речь идет о стационаре, то аускультацию проводят лежа.
  2. При амбулаторном приеме сердце слушают в положении сидя.
  3. При подозрении на патологию пациента укладывают на левый бок или вполоборота, усаживают с наклоном вперед или прямо.
• Помещение. В кабинете врача должно быть тепло и тихо. Мелкая дрожь от холода или крики в очереди могут исказить результаты.
• Дыхание. Спокойное — самый простой вариант, иногда врач может попросить сделать медленный выдох или задержать дыхание.

Правила поведения в кабинете врача нужно соблюдать, поскольку это залог правильной диагностики.

Когда проводится аускультация сердца?

Аускультация сердца проводится каждому пациенту любого возраста при первичном осмотре врача терапевта, педиатра, кардиолога, аритмолога, пульмонолога или врача иного терапевтического профиля. Кроме этого, аускультация проводится кардиохирургом, торакальным (грудным) хирургом или анестезиологом перед оперативными вмешательствами.

Также “выслушивать” сердце должны уметь врачи и фельдшеры скорой медицинской помощи при первичном осмотре больного.

Аускультация может быть информативна при таких заболеваниях, как:

• Пороки сердца. Звуковые феномены заключаются в наличии шумов и дополнительных тонов, возникновение которых обусловлено грубыми нарушениями гемодинамики (продвижения крови) внутри сердечных камер.
• Перикардит (воспаление околосердечной сумки). При сухом перикардите выслушивается шум трения перикарда, обусловленный трением воспаленных перикардиальных листков между собой, а при выпотном – ослабление и глухость сердечных тонов.
• Нарушения ритма и проводимости по сердцу характеризуются изменениями частоты сердечных сокращений в минуту.
• Инфекционный эндокардит (бак. эндокардит) сопровождается шумами и тонами, характерными для пороков сердца вследствие воспалительных изменений клапанов сердца.

Что дает звуковой анализ?

Диагностика требует выявления звуков, не соответствующих норме. Поэтому опытный врач должен уметь отличать «музыку» правильных сокращений сердца от патологических.

Мышечный и клапанный аппараты сердца находятся в постоянной напряженной работе. Перегоняя массу крови из камер в сосуды, они вызывают вибрацию близлежащих тканей и передают звуковые колебания на грудную клетку от 5 до 800 гц в секунду. Ухо человека способно воспринять звук в диапазоне от 16 до 20000 гц с наилучшей чувствительностью между 1000 и 4000 гц. Значит, для точной диагностики у человека недостаточно возможностей

Необходимы практика и внимание. Услышанные звуки нужно воспринимать как информацию

Получив ее, врач должен:

• оценить происхождение по сравнению с нормой;
• предположить причины нарушений;
• провести характеристику.

Особенности аускультативной техники

Аускультация сердца сначала проводилась стетоскопом. Это небольшая деревянная трубка с воронкообразными расширениями на концах. В дальнейшем был изобретен фонендоскоп с комбинированной мембранно-колоколообразной головкой для усиления низкочастотных и высокочастотных звуков.

Врачи вставляют его трубки в оба уха и стараются уловить малейшие звуковые отклонения. Обязательным условием аускультации является тишина, поскольку звуки со стороны мешают различить идущие от сердца.

Восприятие звукового сигнала нарушается по субъективным причинам:

• при утомлении врача;
• в пожилом возрасте.

Это является серьезным недостатком метода. Больного приходится выслушивать повторно, обследовать лежа, стоя, после приседаний. В настоящее время на смену фонендоскопам готовятся стетоскопы с функцией усиления звукового сигнала и фильтрацией шума. Подобная аускультация станет более объективной и надежной.

Однако это не снимает с врача ответственности за накопление опыта в распознавании сердечных тонов и шумов.

Почему в сердце шум?

Шумы в сердце можно сравнить со звуками течения жидкости по трубе. Завихрения зависят от шершавости стенок, скорости течения, встречающихся препятствий (участков сужения). Шум в сердце будет громче, если препятствие достаточно плотное и расположено близко к выходному отверстию.

Вихревые шумы имеют разные оттенки:

• нежный,
• слабый,
• грубый,
• свистящий,
• шипящий,
• воющий,
• «писк комара».

Чем меньше вязкость крови, тем сильнее скорость ее движения и вызываемый шум. Структура клапанов (натянутые сухожильные нити, колебания створок) способна вызвать дополнительные вихревые потоки.

Шумы в фазу систолы и диастолы значительно зависят от сужения атриовентрикулярных, аортального и легочного отверстий. При аортальном стенозе кровь, проходя через суженный канал во время систолы, вызывает систолический шум. Недостаточность клапана аорты или митрального вызывают обратный поток в не полностью закрытые щели.

Преимущества и недостатки метода

Аускультация сердца является ценным методом обследования пациента еще на догоспитальном этапе, когда нет возможности выполнить лабораторно-инструментальные исследования. Методика не требует специальной аппаратуры и позволяет предположить предварительный диагноз, основываясь только на знаниях и клиническом опыте врача.

Однако, разумеется, основываться только лишь на данных аускультации при постановке диагноза нельзя. Каждый пациент с подозрением на кардиологическую патологию по данным аускультации должен дообследоваться с помощью лабораторно-инструментальных методов в обязательном порядке. То есть аускультация помогает только предположить, но ни в коем случае не подтвердить или исключить диагноз.

В разрез с анатомией

Каждый орган можно спроецировать на поверхность тела, но с сердцем все иначе. В точках проекции сердца соответствующие клапаны выслушать невозможно.

Поэтому с течением времени и опытным путем врачи установили соответствующие точки аускультации без искажения звука током крови:

• Верхушка сердца — митральный клапан
• Второе межреберье справа — аортальный клапан
• второе межреберье слева — пульмональный клапан
• Место прикрепления четвертого ребра к грудине — точка Боткина-Эрба
• Основание мечевидного отростка грудины— трикуспидальный клапан

Точки представленные выше выслушиваются в том порядке, в котором указаны. Для исключения искажений результатов выслушивать нужно дважды.

Изменения тонов

Тоны сердца являются по своей сути звуковыми волнами, поэтому их изменения происходят при нарушении проведении звука и патологии структур, которые эти звуки издают. Выделяют две основные группы причин, по которым сердечные тоны звучат отлично от нормы:

1. Физиологические – они связаны с особенностями исследуемого человека и его функциональным состоянием. Например, избыточная подкожно-жировая около перикарда и на передней стенке груди у тучных людей ухудшает проведение звука, поэтому тоны сердца становятся приглушенными.
2. Патологические – они возникают при повреждении структур сердца и отходящих от него сосудов. Так, сужение атриовентрикулярного отверстия и уплотнение его створок приводит к появлению щелкающего первого тона. Плотные створки при схлопывании издают более громкий звук, чем нормальные, эластичные.

Приглушенными тоны сердца называют в случае, когда они теряют свою ясность и становятся плохо различимыми. Слабые глухие тоны во всех точках аускультации наводят на мысли о:

изменения тонов сердца, характерные для определенных нарушений

• Диффузном поражении миокарда со снижением его способности сокращаться – обширный инфаркт миокарда, миокардит, атеросклеротический кардиосклероз;
• Выпотном перикардите;
• Ухудшении проведения звука по причинам, не связанным с сердцем – эмфизема легких, пневмоторакс.

Ослабление одного тона в какой-либо точке аускультации дает довольно точную характеристику изменениям в сердце:

1. Приглушение первого тона на верхушке сердца говорит о миокардите, склерозе сердечной мышцы, частичном разрушении или недостаточности атриовентрикулярных клапанов;
2. Приглушение второго тона во 2-м межреберье справа возникает при недостаточности клапана аорты или сужении (стенозе) ее устья;
3. Приглушение второго тона во 2-м межреберье слева свидетельствует от недостаточности клапана легочного ствола или о стенозе его устья.

Усиление всех сердечных тонов во всех точках аускультации встречается у детей и у астеничных людей, так как у них передняя грудная стенка тонкая и сердце довольно близко лежит от мембраны фонендоскопа. При патологии характерно увеличение громкости отдельных тонов в определенной локализации:

• Громкий первый тон на верхушке возникает при сужении левого атриовентрикулярного отверстия, склерозе створок митрального клапана, тахикардии;
• Громкий второй тон во 2-м межреберье слева говорит о повышении давления в малом круге кровообращения, что приводит к более сильному схлопыванию створок клапана легочной артерии;
• Громкий второй тон во 2-м межреберье слева свидетельствует от повышении давления в аорте, атеросклерозе, уплотнении стенки аорты.

Аритмичные тоны говорят о нарушении в проводящей системе сердца. Сердечные сокращения возникают с различными интервалами, так как не каждый электрический сигнал проходит через всю толщу миокарда. Тяжелая атриовентрикулярная блокада, при которой работа предсердий не согласована с работой желудочков приводит к появлению «пушечного тона». Он обусловлен одномоментным сокращением всех камер сердца.

Раздвоение тона – это замещение одного продолжительного звука двумя короткими. Оно связано с рассинхронизацией работы клапанов и миокарда. Раздвоение первого тона возникает из-за:

1. Неодновременного закрытия митрального и трехстворчатого клапанов при митральном/трикуспидальном стенозе;
2. Нарушения электрической проводимости миокарда, по причине которого предсердия и желудочки сокращаются в разное время.

Раздвоение второго тона связано с расхождением по времени схлопывания створок аортального и легочного клапанов, что говорит об:

• Избыточном давлении в малом круге кровообращения;
• Артериальной гипертензии;
• Гипертрофии левого желудочка при митральном стенозе, из-за которого его систола заканчивается позже и аортальный клапан закрывается с опозданием.

Следует помнить, что не всегда изменение характера тонов сердца говорит о патологии именно сердечно-сосудистой системы. Лихорадка, тиреотоксикоз, дифтерия и многие другие причины приводят к изменению сердечного ритма, появлению добавочных тонов или их приглушению. Поэтому доктор интерпретирует аускультативные данные в контексте всей клинической картины, что позволяет наиболее точно определить характер возникшей патологии.

Белый шум

При постановке диагноза врач опирается не только на значения тонов, но и наличие шумов.

Различные вибрации в основе появления которых лежит несколько причин:

• Ускорение кровотока;
• снижение вязкости крови;
• изменение радиуса сосудов;
• изменение радиуса клапанов;
• Неровная поверхность сосудистой стенки;
• Большая масса выброса крови.

Для описания шума используются стандартные характеристики.

Именно они являются ключом для предположительного диагноза:

Тембр. Индивидуальное звучание: музыкальный, рокочущий, металлический и др..
Локализация. Максимальная громкость может выслушиваться в точке отличной от общепринятых. В таком случае точку описывают как проекцию (например, III третье межреберье слева)
Иррадиация (распространение). Один и тот же звук мигрирует по току крови и против него с последующим искажение и угасанием(или наоборот)

При описании нужно обратить внимание не только на миграцию, но и на характер изменения тона.
Длительность. Шум может определяться только в систоле или диастоле, а может длится весь сердечный цикл.
Форма

Под формой понимают убывание/нарастание шума. Для описание формы принято 5 стандартов (плато, крещендо-декрещендо, убывающий/нарастающий и поздний систолический шум).

Долго ли коротко

Длительность шумов создает условное деление для их изучения, но несмотря на это шумы отличаются друг от друга. Рассмотрим их проявление:

Таблица 4:

Тип шума	Возможный диагноз	Проявление шума
Систолический шум регургитации	Митральная недостаточность; Трикуспидальная недостаточность; Дефект межжелудочковой перегородки; внутрисердечный шунт; аорто-коронарные фистулы.	Тембр дующий, необычный, возможно возникновение музыкального тона, частота может быть разной и отличаться непостоянством.
Систолический шум изгнания	Аортальный стеноз Пульмональный стеноз Гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия Инфундибулярный стеноз Атеросклероз Сифилис Артериальная гипертензия Иногда встречается в норме	Грубый, скребущий, поверхностный, с изменяющейся громкостью.
Аортальный систолический шум изгнания	У младенцев и детей младшего возраста: врожденная обструкция путей оттока слева; У молодых: аортальный стеноз; У пожилых: возрастные факторы (кальциноз, спондилоартроз)	Грубый, скребущий, Отличается по громкости в зависимости от заболевания.
Пульмональный систолический шум изгнания	Чаще всего является нормой и проходит со временем	Громкий, скребущий, интенсивный, “близкий к уху”.
Диастолический шум митрального стеноза	Соответствует названию	Умеренной громкости, грохочущий, раскатистый, высокочастотный.
Диастолический шум трикуспидального стеноза	Своеобразный “писк”, усиливающийся на вдохе.
Шум недостаточности аортального клапана	Самый высокочастотный звук, мягкий, дующий, убывающий. Громкость напрямую зависит от регургитации
Шум недостаточности пульмонального клапана (Грехема-Стилла)	Раннее начало, мягкий, убывающий тон, менее частотный, чем при недостаточности аортального клапана.
Шум при увеличении притока крови к желудочка	Митральная недостаточность Трикуспидальная недостаточность Открытый артериальный проток Межжелудочковый дефект Межпредсердный дефект Артериовенозная фистула	Низкочастотные шумы, которые становятся громче при притоке крови к камерам сердца.

Систола и диастола не предел локализации звука, различают продолжительные шумы, которые растягиваются на весь сердечный цикл. Громкость звука различается в зависимости от цикла дыхания, положения тела и других факторов. Ключевое отличие проявляется в “машинном” тембре звука.

Разновидности шумов и их значение в диагностике

Все шумы в зависимости от фазы сердечного сокращения делят на:

• систолические — выслушиваются при недостаточности трехстворчатого и двухстворчатого клапанов, стенозе устья легочной артерии и аорты;
• диастолические — образуются при недостаточности клапанов главных сосудов, стенозе атриовентрикулярных отверстий.

Диагностическое значение имеет характер шума. Более «музыкальными» свойствами обладают шумы органического происхождения, связанные с пороками сердца. Так, выслушивание больного с септическим эндокардитом выявляет диастолический шум на аорте с завывающим или свистящим оттенком. Это свидетельствует о прободении с отрывом створки клапана.

Для врожденного порока незаращения боталлова протока типичен шум, похожий на «грохот поезда в туннеле».

Чтобы выявить место наибольшего звучания, одновременно проводится пальпация, пациента прослушивают в межлопаточной зоне, над сонными артериями.

Кардиопульмональные шумы встречаются редко за счет опорожнения во время систолы и уменьшения размера желудочков. При этом расширяется соседний участок легочной ткани и всасывает воздух из бронха. Шум прослушивается на высоте вдоха.

Шумы перикардиального происхождения у здорового человека не прослушиваются. Скрипучий звук сопровождает и систолу, и диастолу. Указывает на перераздражение увеличенного сердца и трение листков перикарда.