ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ
Опрос. Первая
встреча с беременной, как правило, происходит в поликлинических
условиях (женская консультация, перинатальные центры), но бывает и в
стационаре. При первом же обращении пациентки врач должен провести опрос
с тщательным сбором анамнеза (общего и акушерско-гинекологического),
произвести оценку общего состояния, половых органов и при необходимости
использовать дополнительные методы обследования. Все полученные сведения
заносят в амбулаторную карту беременной или в историю родов в
стационаре.
Паспортные данные
Обращают
внимание на возраст беременной, особенно первородящей. Осложненное
течение беременности и родов чаще наблюдается у «пожилых» (старше 30
лет) и «юных» (до 18 лет) первородящих
Возраст беременной 35 лет и
старше требует проведения пренатальной диагностики в связи более высоким
риском рождения ребенка с врожденной и наследственной патологией.
Жалобы.
Прежде всего выясняют причины, побудившие женщину обратиться за
медицинской помощью. Посещение врача в I триместре беременности связано,
как правило, с прекращением менструаций и предположением о
беременности. Нередко в этот срок беременности пациентки предъявляют
жалобы на тошноту, рвоту и другие расстройства самочувствия. При
осложненном течении беременности (начавшийся выкидыш, внематочная
беременность, сопутствующие гинекологические заболевания) могут быть
кровяные выделения из половых путей. Жалобы на нарушения функций
внутренних органов могут быть обусловлены экстрагенитальными
заболеваниями (сердечно-сосудистые, заболевания органов дыхания, почек,
пищеварительной системы и др.).
К жалобам беременных следует относиться очень внимательно и фиксировать их в медицинском документе.
Отклонение от нормы
Широкие формы замечают у крупных женщин. Это скорее особенность беременной, чем дефект. Такие габариты врачи определяют без использования дополнительных диагностик. Это видно даже на глаз. Широкие размеры таза для родов должны быть на 2-3 см больше нормы. Родоразрешение проходит естественным путем, быстро и легко. Процесс деторождения может быть стремительным, ведь малышу ничего не мешает двигаться по каналам.
Узкие размеры бывает патологическими и клиническими. Первый вид характеризуется несоответствием норме, не более чем на 15 мм. В результате, течению родовой деятельности такие параметры не влияют, особенно если ребёнок не крупный. Клинически узкий таз – это проблема, причём она может появляться на последних сроках. То есть тазовые кости нормальные, но плод большой, в такой ситуации предпочтение отдают кесареву сечению.
Причины развития патологии:
- рахит;
- несбалансированное питание в детстве;
- перенесенные в детстве заболевания полиомиелитом;
- вывих суставов;
- врождённые аномалии;
- стрессы или физические нагрузки во время полового созревания.
При узких бедрах состояние будущей матери держится под контролем. Измерение параметров проводится часто.
Какие размеры таза считаются нормальными для родов? Врач принимает решение о естественном родоразрешении не только по размерам таза, учитываются дополнительные параметры и показатели здоровья матери и ребёнка. Наиболее опасным при таком осложнений является перенашивание, когда гости черепа уже затвердели. Для предотвращения травмирования плода и половой систем мороженица использует оперативные роды.
Согласно статистическим данным у беременных с аномально узкими бедрами больше случаев неправильного расположения малыша, поэтому такие женщины требуют постоянного врачебного контроля.
Определение клинических параметров
Вот уже на протяжении многих лет наружное исследование таза врачи проводят разными способами. Первый из них — определение показателей таза пальпаторным способом. Второй метод заключается в определении изучаемых длин при помощи особого прибора — тазометра.
Эту диагностическую процедуру врачи проводят при вынашивании малыша минимум дважды. Впервые данные клинические показатели определяются в самом начале беременности. Полученные значения обязательно вписываются в личную медицинскую карточку беременной женщины. Обычно измерение таза проводится женщинам, которые ставятся на учет по беременности.
Также размеры тазового костного аппарата у будущих мамочек врачи определяют уже на сроке ближе к родам. Это очень важный прогностический показатель, позволяющий оценить, как будут проходить роды. Также он помогает врачам подобрать необходимый конкретной пациентке оптимальный способ родовспоможения.
При проведении исследования доктора будет особо интересовать особая анатомическая зона — ромб Михаэлиса. Этот участок находится в поястнично-крестцовом сегменте позвоночника.
Его изменения являются очень важным диагностическим критерием для врачей.
Измеряет размеры таза акушер-гинеколог, который будет в дальнейшем наблюдать женщину на протяжении 9 месяцев вынашивания ее малыша. Исследование проводится в обычном кабинете.
Измерение таза проводится, когда будущая мама лежит на кушетке. Исходное положение беременной женщины — на спине. Для того чтобы упростить проведение диагностической процедуры, будущей маме следует приподнять одежду с измеряемой области. Для определения показателей доктор использует тазометр.
Диагностика узкого таза
В диагностике узкого таза уделяется внимание анамнезу беременной: особенностям развития в детстве и в пубертате, перенесенным болезням и травмам. Для распознавания узкого таза производится наружный осмотр, измерение размеров таза и плода, гинекологическое исследование, УЗИ, рентгенопельвиометрия
Косвенными признаками, заставляющими думать о наличие узкого таза у женщины, могут служить рост ниже 160 см, укороченные пальцы стоп и кистей (размер обуви гипертрихоз, нарушения менструального цикла и др. При наружном осмотре у первородящих с узким тазом живот нередко имеет остроконечную форму, у повторнородящих наблюдается отвисание живота.
Проведение пельвиометрии позволяет судить о степени суженности таза. При этом обязательными для измерения являются:
1. Поперечные параметры:
2. Прямой размер — conjugata externa (норма — 20-21 см).
3. Размеры пояснично-крестцового ромба Михаэлиса (вертикальная диагональ — 11 см горизонтальная — 10-11 см).
4. Размеры лонного сочленения (норма 4 см).
Также может проводиться определение дополнительных размеров — боковых конъюгат, объема (окружности) таза, угла наклонения таза. На основании полученных размеров вычисляют истинную конъюгату — прямой размер входа в малый таз, являющийся основным критерием суждения о наличии узкого таза.
Рентгенопельвиометрия позволяет более точно определить истинные размеры малого таза с погрешностью 2 мм: плоскость входа, широкую части, узкую части
С помощью УЗИ определяется соразмерность плода и таза матери, предполагаемый вес плода, что чрезвычайно важно для оценки перспективы родов. Путем влагалищного исследования уточняется емкость таза, исключаются деформации (экзостозы, опухоли), определяется величина диагональной конъюгаты и т
д.
Акушерское пособие во втором периоде родов (на муляже)
АКУШЕРСКОЕ ПОСОБИЕ ПРИ ГОЛОВНОМ ПРЕДЛЕЖАНИИ ПЛОДА («ЗАЩИТА ПРОМЕЖНОСТИ»)
Акушерское пособие при головном предлежании плода применяется при прорезывании головки плода.
Первый момент — профилактика преждевременного разгибания головки. При согнутом положении головка плода рождается малым косым размером — 32 см ткани родового канала минимально сдавливают ее, при этом меньше растягивают мышцы промежности.
— левую руку кладут на лонное сочленение и на прорезывающуюся головку плода;
— ладонной поверхностью плотно прижатых друг к другу пальцев левой руки бережно препятствуют разгибанию и быстрому продвижению головки до тех пор, пока подзатылочная ямка не подойдет под лонное сочленение и не образуется точка фиксации.
Второй момент — уменьшение напряжение тканей промежности путем «заимствования» мягких тканей из области половых губ, выполняется в паузах между схватками.
— правую руку располагают на промежности таким образом, чтобы ладонная поверхность четырех пальцев плотно прилегала к области левой половой губы, а максимально отведенный большой палец — к области правой половой губы;
— ладонью бережно придавливают ткани к прорезывающейся головке;
— надавливая на мягкие ткани больших половых губ кончиками пальцев, низводят их книзу, к промежности.
Третий момент — выведение головки плода, вне потуг, с целью уменьшения опасности разрыва промежности и травмы головки плода. Техника выполнения:
— после того, как головка установилась теменными буфами в половой щели, а подзатылочная ямка (точка фиксации) подошла под нижний край лонного сочленения, необходимо запретить выполнение потуг;
— роженице предлагают глубоко и часто дышать открытым ртом;
— обеими руками задерживают продвижение головки плода до окончания потуги;
— вне потуг правой рукой снимают ткани с лица плода соскальзывающими движениями;
— левой рукой осторожно поднимают головку плода кпереди, разгибая ее. Если возникает угроза разрыва промежности (побледнение кожи, появление трещин), проводят ее рассечение — перинео- или эпизиотомию
Если возникает угроза разрыва промежности (побледнение кожи, появление трещин), проводят ее рассечение — перинео- или эпизиотомию.
— после рождения головки плода осматривают область шеи на возможное обвитие пуповины;
— при наличии обвития осторожно снимают петлю пуповины с шеи через головку;
— при невозможности снять пуповину, особенно если пуповина натягивается и мешает продвижению плода, ее необходимо рассечь между двумя зажимами.
Чевертый момент — освобождение плечевого пояса и рождение туловища плода.
— родившаяся головка плода поворачивается лицом к левому или правому бедру матери (в зависимости от позиции).
— головку плода захватывают ладонями за височно-щечную область (концы пальцев не должны касаться шеи плода, чтобы не вызвать сдавление сосудов и нервов);
— осторожно оттягивают головку книзу до тех пор, пока треть переднего плечика не подойдет под нижний край лона. — после этого головку плода захватывают левой рукой, приподнимая ее вверх;
— после этого головку плода захватывают левой рукой, приподнимая ее вверх;
— правой рукой снимают ткани промежности с заднего плечика;
— когда рождение плечевого пояса завершено, обеими руками осторожно обхватывают грудную клетку плода указательными пальцами обеих рук со стороны спинки, в области подмышечных впадин, и направляют туловище кверху
Отличия женского таза от мужского
Знать базовые размеры и закономерности строения таза очень важно, потому что это помогает составит очень точный прогноз в плане беременности и родов. Давайте посмотрим на таз, который мы использовали в качестве основной иллюстрации:
Такой таз явно указывает на большие проблемы с беременностью и родами, потому что это — мужской таз.
Почему мы можем уверенно говорить, что это именно так? Существует несколько признаков, которые указывают на половую принадлежность таза. В нашем случае мы видим мужской таз, потому что:
- Угол, который образует лобковая дуга, является прямым. В более типичных вариантах мужского таза он острый. У женщин этот угог тупой;
- Крылья подвздошной кости расположены вертикально и узко. У женщин они намного шире и ниже, там эти крылья более «раскрыты»;
- Мыс крестца у мужского таза сильнее выдаётся вперёд. Поэтому сверху полость малого таза у женщины похожа на овал, а у мужчин — на Микки Мауса. Хотя у женщин тоже похоже на Микки Мауса, только на растолстевшего.
Давайте посмотрим на женский таз, чтобы увидеть эти отличия:
На иллюстрации с женским тазом я выделил отличительные признаки, пронумеровав их соответственно списку выше:
А вот на этой иллюстрации вы можете увидеть толстого и худого Микки-Мауса — слева мужчина, а справа женщина:
Как проводится расшифровка полученных значений
Благодаря полученным данным о внешних размерах таза делаются выводы о его истинных внутренних величинах, о правильности строения и т. д
Первое, на что нужно обратить внимание, это соотношение показаний Distantia spinarum, Distancia cristarum и Distancia trochanterica: в идеале они должны пропорционально отличаться между собой на 2-3 см, что говорит о правильности строения
Также важно убедиться в симметричности тазовых костей. Для этого врач измеряет расстояние между задневерхней и передневерхней костями с обеих сторон
Об асимметрии может идти речь, если полученные значения отличаются между собой на 1 см и более. Не мене важным показателем является форма и симметричность ромба Михаэлиса, коим является небольшое углубление в крестцовой области. В идеале ромб Михаэлиса представляет собой перевернутый равносторонний квадрат с диагональю 11 см (отклонение на сантиметр в ту или иную сторону допускается). Если ромб имеет более вытянутую форму и явно выраженные 2 острых и 2 тупых угла, то это говорит об узости тазового аппарата. Если ромб Михаэлиса имеет ассиметричную и неправильную форму, это может говорить о нарушениях в строении таза.
Очень важным показателем, который характеризует непосредственный размер входа в МТ, является истинная конъюгата (Conjugata vera), нормальным размером которой принято считать 11 см. Данный показатель определяется несколькими способами:
- С помощью наружной конъюгаты (Conjugata exterrna). Так, от размера наружной конъюгаты отнимается 9 см (20 – 9 = 11 см) и получается необходимый нам результат.
- С помощью диагональной конъюгаты (Conjugata diagonalis). Величина диагональной конъюгаты измеряется в ходе вагинального осмотра (как правило, она составляет 12,5-13 см). Также для этого определяется так называемый индекс Соловьева: женщине измеряют окружность запястья и, если она составляет менее 16 см, то от диагональной конъюгаты необходимо отнять 1,5 см, если более – 2 см.
Важно знать, что чем меньше значения индекса Соловьева (величины запястья), то тем тоньше кости у женщины и имеется больше пространства в полости МТ для прохождения ребенка.
Методы диагностики размеров таза у беременных женщин
Гинекологов интересуют размеры таза беременной женщины для того, чтобы узнать, сможет ли головка ребенка пройти сквозь имеющееся отверстие. Измерить костный родовой канал у женщины в положении практически невозможно, ведь он прикрыт тазовыми костями, скелетной мускулатурой и кожей, а чтобы провести обследование, пришлось бы воспользоваться рентгеном, поэтому акушеры измеряют наружные параметры, а затем, применяя специальные формулы, рассчитывают внутренние.
Для измерения таза используется тазометр — устройство, напоминающее циркуль, с сантиметровыми и миллиметровыми делениями. Измерение таза производится в лежачем положении, врач прикладывает в женщине прибор и делает замеры.
Параметры измерения:
- Ромб Михаэлиса, или крестцовый ромб. Расположен в области поясницы и внешне имеет вид ромба. В норме размеры ромба Михаэлиса равны 11 см. О патологии говорит не только отклонение в величине, но и искажение формы, что свидетельствует об искривлении позвоночника или малого таза.
- Дистанция спинарум — измерение линии между передними верхними остями подвздошных костей.
- Дистанция кристарум — линия, соединяющая самые выдающиеся участки подвздошных костей.
- Дистанция трохантерика — расстояние между буграми у шейки бедренных костей. Зная эти три дистанции, можно рассчитать разницу между ними, которая должна быть в пределах 3 см.
- Наружная конъюгата — измерение линии между верхней частью лобковой кости и крестцовым ромбом. Зная эту величину, можно рассчитать внутреннюю или истинную конъюгату — окружность входа в малый таз.
- Диагональная конъюгата — расстояние, которое измеряют между нижним концом сочленения и выдающейся частью крестца. Диагональная величина меряется при вагинальном осмотре. Не всегда гинеколог может нащупать кость изнутри, тогда таз считается нормальным. Диагональная конъюгата в норме равна 12-13 см.
Поскольку врачи могут рассчитать только внешние параметры таза, им важно знать погрешности в расчетах, на которые может оказать влияние размер самих костей. Для этого измеряют женское запястье — если окружность более 14 см, то у женщины широкие кости, и расстояние между ними будет меньше полученного в вычислениях
Как проводится расшифровка полученных значений?
Если таз имеет нормальное строение, то ромб Михаелиса выглядит как квадрат, который перевернут. Его диагональ составляет около 11 см.
При измерении этого показателя бывает так, что стороны квадрата начинают смещаться. Это приводит и к изменению его формы: он становится более вытянутым. Если при измерении доктор определяет пару острых и пару тупых углов, то в таком случае это означает наличие узкого тазового костного аппарата.
Широкий таз чаще всего встречается у довольно высоких и крупных женщин. На это влияет особенность строения опорно-двигательного аппарата будущей мамы. Также широкий таз может встретиться и у женщин, имеющих среднее телосложение. У миниатюрных дам и будущих мам, имеющих маленький рост, такое строение практически не встречается.
Широкий таз характеризуется увеличением всех определяемых размеров
Очень важно при измерении размеров исключить влияние большого количества подкожно-жировой клетчатки. Для этого исключения проводится гинекологическое исследование на кресле
С помощью определения истинной конъюгаты врач может определить, насколько истинно широкий таз у конкретной пациентки.
Многие будущие мамы думают, что чем больше и шире тазовые кости, тем легче им будет родить самостоятельно. Это не совсем так.
Действительно, на возможность естественных родов размеры тазового костного аппарата имеют большое значение. Однако и в случае широкого таза у будущей мамы могут возникнуть различные патологии.
Также это не исключение для назначения проведения кесарева сечения. Хирургическое родоразрешение может быть показано при емком и глубоком строении тазового аппарата. Выбор способа проведения родов определяет акушер-гинеколог, который наблюдает за течением беременности.
Симметрия — это очень важный параметр, который обязательно фиксирует врач. Для этого существует определенный медицинский алгоритм. Врач должен измерить размеры на обеих половинах туловища. Если полученные значения размеров на левой стороне больше правосторонних на 1 см и более, то в этом случае доктор фиксирует наличие асимметрии.
Важно оценивать также и измеренные боковые размеры. Для этого доктор будет измерять расстояние между краем передневерхней и задневерхней костей
Данные клинические параметры определяются как с левой, так и с правой стороны. Нормальные значения данного показателя составляют 14 см.
В случае, если полученные значения оказывают существенно меньше 12,5 см или выражено отличаются друг от друга, то это также свидетельствует о наличии асимметрии таза беременной женщины. В такой ситуации косточки смещены в вертикальной плоскости.
Такой вариант строения тазового аппарата врачи также называют асимметричным. В этой ситуации, как правило, потребуется проведение кесарева сечения. Роды естественным путем могут быть опасными как для женщины, так и для ее малыша. Риск различных травм в таком случае возрастает многократно.
Осложнения беременности и родов при узком тазе
Течение беременности при узком тазе может быть неосложненным или сопровождаться угрозой прерывания на разных сроках, развитием гестоза и фетоплацентарной недостаточности. Наличие узкого таза у роженицы при условии средних размеров головки плода, ее хорошей способности к конфигурации и активной родовой деятельности может не нарушать течение родов. Однако роды при узком тазе часто имеют свои характерные осложнения.
Чаще всего наличие узкого таза сопровождается несвоевременным (преждевременным или ранним) излитием околоплодных вод. Несвоевременное вскрытие плодного пузыря и излитие вод нередко влечет за собой выпадение конечностей плода или петель пуповины. Выпавшие ножка или ручка ребенка создают дополнительные препятствия для изгнания плода, повышая риск родовых травм матери и новорожденного. Пережатие головкой выпавшей петли пуповины может привести к острой гипоксии и смерти плода.
Наличие узкого таза способствует неправильному положению (косому, поперечному) и предлежанию плода (тазовому, лобному или лицевому). При узком тазе больше вероятности преждевременной отслойки плаценты, развития слабости или дискоординации родовой деятельности, затяжного характера родов. Длительное течение родов и безводный промежуток обусловливают риски инфицирования с развитием послеродового эндометрита, метротромбофлебита.
При наличии узкого таза длительное стоянием головки плода в одной плоскости приводит к сдавливанию органов малого таза с последующим некрозом тканей и образованием свищей влагалища. При развитии чрезмерно сильной родовой деятельности повышается опасность разрыва промежности, вульвы и влагалища, матки. Нарушение биомеханизма родов нередко приводит к послеродовым кровотечениям и развитию лохиометры, обусловленным плохой сократимостью матки, задержке лохий.
Наличие у роженицы узкого таза практически всегда представляет угрозу для плода: ребенок может родиться в состоянии гипоксии или асфиксии, с нарушением мозгового кровообращения, черепно-спинальными травмами, что потребует в дальнейшем наблюдения невролога или нейрохирурга, проведения реанимационных, лечебных мероприятий и длительной реабилитации.
Размеры большого таза
Вообще, большой таз — это не главный объект исследования акушера. Намного важнее получить как можно больше информации про малый таз. Через большой таз плод точно сможет протолкнуться, а вот то, что будет в малом тазу — это самая важная проблема.
Тем не менее, четыре размера большого таза знать просто необходимо, потому что по ним косвенно можно судить и о размерах малого таза. Давайте разберём эти размеры.
Distantia spinarum
Distantia spinarum — это расстояние между правой и левой spina iliaca anterior superior. Не знаете, что это? Хо-хо, вероятно, вы не особо часто бываете на моём сайте, потому что я периодически, в разных темах, касаюсь этого анатомического образования. Смотрите, на крыле подвздошной кости есть по два выступа спереди и сзади. Это — ости, спереди — передняя верхняя и передняя нижняя, сзади — задняя верхняя и задняя нижняя. Нас интересует сейчас именно передняя верхняя ость, давайте отметим её справа и слева:
Эта ость очень хорошо выступает прямо под кожей. Вы совершенно точно сможете её нащупать, если отступите от пупка пару сантиметров вниз и затем сместитесь латерально, к краю туловища.
Spina iliaca anterior superior является довольно важным анатомическим образованием. От этой ости начинается портняжная мышца, к ней прикрепляется верхний край паховой связки, она является ориентиром для кучи операций на органах брюшной полости и ещё много для чего.
Так вот, чтобы получить distantia spinarum, нам необходимо просто измерить расстояние между двумя этими остями. Этот размер, как правило, укладывается в промежуток 25-26 см.
Обратите внимание на подсказку в самом названии — spinarum происходит от слова spina (iliaca). По одному названию вы можете догадаться о том, где проводится данный размер
Distantia cristarum
Теперь давайте продвинемся слегка назад от нашей spina iliaca anterior superior. Мы будем перемещаться по верхнему краю крыла подвздошной кости. Кстати, верхний край называется гребнем подвздошной кости (crista iliaca), он немного утолщен и закруглён. Давайте отметим его:
Как вы понимаете, передний край crista iliaca — это и есть spina iliaca anterior superior, при помощи которого мы промеряли предыдущий размер.
Чтобы промерить distantia cristarum, нам нужно выбрать самые удалённые друг от друга участки crista iliaca на обоих тазовых костях. В нашем случае, это примерно здесь:
Соответственно, distantia cristarum будет промеряться здесь:
В среднем, distantia cristarum равняется 28-29 см.
Distantia trochanterica
Этот размер очень условно относится к размерам таза. Во-многих учебниках и на многих кафедрах, видимо, соблюдая традиции, distantia trochanterica причисляется к размерам таза, однако, изменяемые здесь величины не имеют особого отношения к тазу.
Здесь мы измеряем расстояние между большими вертелами бедренных костей. Кстати, вы можете подробно изучить строение бедренной кости здесь (совсем несложно). Я взял из той статьи хороший рисунок, на котором я показывал, как бедренная кость прикрепляется к тазу, вот он:
Выделим вертелы бедренных костей:
Соединим эти два вертела бедренных костей и получим distantia trochanterica, которая в норме равняется 31-32 см, это самый большой размер из всех, которые мы изучаем.
Здесь также название указывает нам на точки, между которыми нужно промерять расстояние, ведь большой вертел на латинском звучит как trochanter major.
Conjugata externa
Мы изучили и запомнили все поперечные размеры большого таза. Теперь нам остаётся последний размер — conjugata externa, то есть наружная конъюгата. Этот размер получают при измерении расстояния от ямки под остистым отростком пятого поясничного позвонка до наружного края лобкового симфиза.
Пятый поясничный позвонок вы можете найти при пальпации, потому что это последний поясничный позвонок перед крестцом. Второй способ найти обнаружить этот позвонок — это определить ромб Михаэлиса и пропальпировать его верхний угол. Я подготовлю специальную статью по топографии спины, где подробнее расскажу про ромб Михаэлиса.
Вот как измерение этой иллюстрации выглядит на пациентке (иллюстрация из учебника Савельевой). Это довольно маленькая картинка, но на ней мы отлично видим проекцию таза на пациентку, измерительный прибор и сами точки для измерения наружной конъюгаты.
А теперь посмотрите на препарат таза в сагиттальной плоскости. Это крутая иллюстрация, но она не из Синельникова и не из Золотко, как ни странно. Это, кажется, учебник Самусева, и наружная конъюгата здесь обозначена цифрой 2:
Наружная конъюгата равняется 20-21 см.
Течение родов при патологиях таза
Родовой процесс с наличием у беременной патологического состояния тазовых костей зависит от степени тяжести аномалии. При незначительном сужении, и если плод маленького или среднего размера, присутствие особенности не влияет на течение родоразрешения, то есть она происходит естественным путем.
В ходе родов акушер внимательно наблюдает за функционированием самых важных внутренних органов, состоянием родовых сил, самочувствием плода и роженицы. Также контролируется соответствие головки малыша с тазом его матери. При необходимости в родблоке держат наготове операционную и бригада хирургов.
Показания к кесареву сечению:
- клинически узкие бедра, 3 и 4 степени;
- присутствие в анамнезе кожных новообразований в малом тазе;
- деформация тазовых костей несовместимых с прохождением по ним плода;
- разрывы симфиза и другие повреждения малого таза
Проводят оперативные роды и по показаниям со стороны ребенка:
- если он крупный;
- когда женщина перенашивает беременность;
- гипоксия плода;
- если ребёнок расположен неправильно.
Кесарево сечение проводят экстренно после начала родовой деятельности или планово (даже не дожидаясь схваток, в назначенный день и время). Женщина проводит больше суток в роддоме по сравнению с обычным родоразрешением.
Что происходит с тазом во время родов:
- открытие крестца и тазовых лепестков при опускании головки в родовой канал;
- закрытие (обратное движение) после того, как головка плода прошла через малый таз.
Для правильного расхождения костей, важно подготовиться заранее. Рекомендуется выполнять комплекс упражнений, способствующий улучшению подвижности бёдер
Через сколько после родов сужается таз? На протяжении 6-8 недель все вернётся в прежнее состояние. Это происходит под воздействием гормонального фона, снижения веса и возвращения симфиза на свое место.
ИЗМЕРЕНИЕ НАРУЖНЫХ РАЗМЕРОВ ТАЗА
Зная размеры таза, можно предположить течение родов, возможные осложнения при них, вероятность самопроизвольных родов.
Показания: беременность, если женщина планирует ее продолжать.
Противопоказания: нет.
Подготовка инструментов:Тазомер, обработанный дезинфицирующим раствором.
Подготовка беременной:
1. Уложить беременную на кушетку на спину, подстелив индивидуальную подкладную пеленку.
2. Освободить живот от одежды.
Техника выполнения:
Обычно определяют 4 размера таза — три поперечных и один прямой. Сначала определяют поперечные размеры таза.
1. Ветви тазомера берутся в руки таким образом, чтобы большой и указательный пальцы держали пуговки. Шкала делений обращена кверху, к лицу исследуемого.
2. Указательными пальцами прощупывают пункты, расстояние между которыми измеряют, прижимают к ним пуговки раздвинутых ветвей тазомера и отмечают по шкале величину искомого размера:
а) Dist. spinarum расстояние между передне-верхними остями подвздошных костей. Пуговки тазомера прижимают к наружным краям передне-верхних остей. Это расстояние обычно равно 25 — 26 см.
б) Dist. cristarum — расстояние между наиболее отдаленными точками гребней подвздошных костей. После измерения пуговки с остей передвигают по наружному краю гребней подвздошных костей до тех пор, пока не определяют наибольшего расстояния. Оно обычно равно 28 — 29 см.
в) Dist. trochanterica — расстояние между большими ветлами бедренных костей. Женщина продолжает лежать на спине, ноги вытянуты и сдвинуты друг к другу. Отыскивают наиболее выделяющиеся точки больших вертелов и прижимают к ним пуговки тазомера. Это расстояние равно 30 — 31 см. У тучных женщин прощупыванию вертелов мешает подкожный жировой слой. В подобных случаях женщине предлагают поворачивать ступни внутрь и кнаружи, что облегчает нахождение вертелов.
3. Наружная конъюгата — прямой размер таза. Для измерения его женщину укладывают на бок, спиной к исследующему. Нижележащую ногу сгибают в тазобедренном и коленном суставах, вышележащую — вытягивают. Пуговку одной ветви тазомера устанавливают на верхненаружном крае симфиза, конец другой ветви прижимают к надкрестцовой ямке, которая находится между остистыми отростками у поясничного позвонка и началом среднего крестцового гребешка (надкрестцовая ямка совпадает с верхним углом ромба Михаэлиса).
Наружная конъюгата в норме равна 20 см. Зная размер наружной конъюгаты, можно вычислить размер истинной конъюгаты.
Возможные осложнения:нет.
Последующий уход:не требуется.ИССЛЕДОВАНИЕ КРЕСТЦОВОГО РОМБА ( РОМБА МИХАЭЛИСА)
Цель манипуляции:
По размерам ромба судят о форме таза; по выраженности ромба — о телосложении женщины.
Показания: беременность, для решения вопроса о плане ведения родов, о методе родоразрешения.
Подготовка инструментов:Сантиметровая лента, обработанная 5% раствором хлорамина.
Манипуляция проводится в хорошо освещенном кабинете. Обнажить поясничную область, женщина должна стоять на ровной горизонтальной поверхности, без обуви, ноги вместе.
Крестцовый ромб представляет собой площадку на задней поверхности крестца: верхний угол составляет углубление между остистым отростком 5 поясничного позвонка и началом среднего крестцового гребня. Боковые углы соответствуют задневерхним остям подвздошной кости; нижний — верхушке крестца, сверху и снаружи ромб ограничивается выступами больших спинных мышц, снизу и снаружи — выступами ягодичных мышц. Сантиметровой лентой измеряется расстояние то верхнего угла ромба (на уровне 5 поясничного позвонка до нижнего угла — верхушки ромба крестца = 11 см (АА). Затем измеряется расстояние между боковыми углами (ВВ). При нормальном тазе ромб приближается к квадрату, стороны его равны (АВ=АВ). Ромб хорошо виден при осмотре. Если имеется изменение формы таза, меняется и форма ромба: при общеравномерносуженном тазе ромб вытянут в длину, при плоском тазе — ромб уплощен, при плоскорахитическом тазе — верхняя половина меньше нижней, при значительно деформации ромб имеет почти треугольную форму.
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ В АКУШЕРСТВЕ И ПЕРИНАТОЛОГИИ
Оценка сердечной деятельности плода. Сердечная
деятельность является наиболее точным и объективным показателем
состояния плода в анте- и интранатальном периодах. Для ее оценки
используют аускультацию с помощью акушерского стетоскопа,
электрокардиографию (прямую и непрямую), фонокардиографию и
кардиотокографию.
Непрямую электрокардиографию
проводят, наложив электроды на переднюю брюшную стенку беременной
(нейтральный электрод расположен на бедре). В норме на
электрокардиограмме (ЭКГ) отчетливо виден желудочковый комплекс QRS, иногда зубец Р.
Материнские комплексы легко дифференцировать при одновременной
регистрации ЭКГ матери. ЭКГ плода можно регистрировать с 11-12-й недели
беременности, но ее удается записать в 100% случаев лишь к концу III
триместра. Как правило, непрямую электрокардиографию используют после 32
нед беременности.
Прямую электрокардиографию
производят при наложении электродов на головку плода во время родов при
открытии шейки матки на 3 см и более. На прямой ЭКГ отмечаются
предсердный зубец Р, желудочковый комплекс QRS и зубца Т.
При
анализе антенатальной ЭКГ определяют частоту сердечных сокращений,
ритм, величину и продолжительность желудочкового комплекса, а также его
форму. В норме ритм сердцебиения правильный, частота сердечных
сокращений колеблется от 120 до 160 минуту, зубец Р заострен,
продолжительность желудочкового комплекса 0,03-0,07 с, вольтаж 9-65 мкВ.
С увеличением срока беременности вольтаж постепенно повышается.
Фонокардиограмма
(ФКГ) плода регистрируется при наложении микрофона в точке наилучшего
прослушивания стетоскопом его сердечных тонов. Она обычно представлена
двумя группами осцилляций, которые отражают I и II тоны сердца. Иногда
регистрируются III и IV тоны. Продолжительность и амплитуда тонов сердца
заметно колеблются в III триместре беременности, в среднем длительность
I тона составляет 0,09 с (0,06-0,13 с), II тона — 0,07 с (0,05-0,09 с).
Широкий таз и размер живота при беременности
Несложно догадаться, что равномерное превышение всех описанных ранее параметров наружного таза, указывает на наличие у женщины широкого таза. Такая особенность строение чаще встречается у высоких женщин средней и крупной комплекции. В то время как у миниатюрных и невысоких барышень широкий таз является редкостью.
Оценивая параметры таза, важно учитывает присутствие и количество подкожно-жировой клетчатки. Данный фактор может исказить картину
При подозрении на повышенную толщину указанной прослойки проводится обследование беременной на кресле — фиксируется размер истинной конъюгаты, что позволяет говорить об истинной ширине таза женщины.
Существует расхожее мнение, что с более широким тазом женщинам легче рожать. Отчасти это утверждение верно. Фактор ширины таза влияет по большему счету на возможность естественных родов как таковых. Однако и при наличии широко таза возможны неожиданности, например, слишком стремительные роды.
Что касается ширины таза и размера живота беременной, то прямой взаимосвязи между данными факторами нет. Размер, как и форма живота, зависит и от состояния мышц брюшного пресса, и от размера малыша, а также его положения, и от комплекции женщины. Хотя даже у одной и той же женщины в разные беременности живот может быть разного размера и разной формы.
